Aortenruptur nach stumpfem Thoraxtrauma: Rasche Diagnose durch transösophageale Echokardiographie bei unklarem Röntgen- und CT-Befund

 

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Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 37jährige Frau verunglückte als nicht angeschnallte PKW-Fahrerin mit einer Geschwindigkeit von 70 km/h bei einem Auffahrunfall. Beim Eintreffen des Notarztes klagte die wache und ansprechbare Patientin über Schmerzen im Bereich des Sternums und des Epigastriums. Die Haut wies dort Prellmarken auf. Das Sternum war druckdolent. Der Blutdruck betrug 95/60 mm Hg, die Herzfrequenz 112 Schläge pro Minute. Die Herztöne waren rein, der Pulsstatus an den Extremitäten regelrecht. Über beiden Lungen war Vesikuläratmen zu auskultieren. Neben multiplen Schürfungen im Gesicht fand sich eine Bewegungseinschränkung und Umfangsvermehrung des rechten Kniegelenks.

Untersuchungen: Das EKG zeigte eine Sinustachykardie von 103 Schlägen pro Minute bei Linkslagetyp der elektrischen Herzachse. Leitungszeiten und Stromkurvenverlauf waren unauffällig. Laborchemisch fand sich ein Ausgangshämoglobinwert von 12,6 g/dl bei normalen Leuko- und Thrombozytenzahlen. Gerinnungsstatus, Serum-Transaminasen, Kreatinkinase, Lactatdehydrogenase und die übrigen routinemäßigen erhobenen Laborparameter lagen im Normbereich.

Therapie und Verlauf: Innerhalb der ersten 4 Stunden fiel der Hämoglobinwert auf 7,7 g/dl, so daß Erythrozytenkonzentrate substituiert wurden. Aufgrund der Thorax-Röntgenaufnahme und der nachfolgenden Computertomographie konnte ein mediastinales und paraaortales Hämatom unklarer Herkunft diagnostiziert werden. Die transösophageale Echokardiographie zeigte eine Ruptur der deszendierenden Aorta mit frei flottierenden, intraluminalen Intimaanteilen im Bereich des Aortenisthmus. Farbdopplerechokardiographisch war ein pathologischer Fluß ins mediastinale und paraaortale Gewebe nachweisbar. Intraoperativ wurden die echokardiographischen Befunde bestätigt und ein Deszendensersatz mit Rohrprothesen von 3 cm Länge (Aortenabklemmzeit 37 min) durchgeführt. Die Patientin konnte die Klinik zeitgerecht nach Versorgung der Begleitverletzungen verlassen.

Folgerung: Da die transösophageale Echokardiographie Ausmaß und Grad der Verletzungen von Herz und Aorta unmittelbar erfaßt, empfehlen wir den möglichst frühzeitigen Einsatz der Methode bei Patienten nach stumpfem Thorax- bzw. Dezelerationstrauma.

Abstract

History and clinical findings: A 37-year-old woman who was not wearing a seat-belt while driving a car had a head-on collision at 70 km/h. On arrival of the emergency physician she was awake and responsive but complained of pain with brusing over the sternum and the epigastrium. Pressure on the sternum was painful. Arterial pressure was 95/60 mm Hg, heart rate 112/min. On admission the heart sounds were unremarkable and peripheral pulses normal. Vesicular sounds were heard over both lungs. In addition to multiple facial abrasions voluntary movements were impaired and the right knee-joint was swollen.

Investigations: The ECG showed sinus tachycardia (103 beats/min) with left axis deviation, but was otherwise unremarkable. Initially the haemoglobin was 12.6 g/dl with normal white cell and platelet counts. Clotting tests, serum transaminases, creatine kinase, lactate dehydrogenase and other routine laboratory tests were within normal limits.

Treatment and course: Because the haemoglobin level had fallen to 7.7 g/dl within the first 4 hours erythrocytes concentrate was infused. The chest radiogram and subsequent computed tomography showed a mediastinal and paraaortic haematoma of unclear origin. Transoesophageal echocardiography (TEE) demonstrated rupture of the descending aorta with free floating intraluminal parts of the intima in the isthmal region, just distal to the origin of the left subclavian artery, which was not occluded. Colour Doppler echocardiography revealed abnormal flow into mediastinal and paraaortic tissues. At operation the echocardiographic findings were confirmed and part of the descending aorta was replaced by a 3 cm dacron tube during an aortic crossclamping time of 37 min. The patient was discharged after a postoperative stay of average length, during which her other injuries were treated.

Conclusion: After blunt thoracic or deceleration trauma earliest possible TEE is indicated, because it can at once provide details of extent and degree of injury to heart and/or aorta.