Prävention in der deutschen Hausarztpraxis im Spiegel der Forschung - ein systematischer Literaturüberblick

• Zusammenfassung
• Abstract
• Einleitung
• Methode
• Ergebnisse
• Lebensstilveränderungen
• Interventionsstudien
• Deskriptive Studien
• Kardiovaskuläre Risikofaktoren
• Deskriptive Studien
• Darmkrebs-Vorsorge
• Deskriptive Studien
• Impfung
• Deskriptive Studien
• Geriatrisches Screening, Depression
• Interventionsstudien
• Deskriptive Studien
• Schlussfolgerungen
• Literatur

Zusammenfassung

Hintergrund: Prävention stellt eine Säule des deutschen Gesundheitswesens dar. Die Hausärzte sind in ihrer Selbstwahrnehmung und in der gesellschaftlichen Fremdwahrnehmung eine zentrale Anlaufstelle für Prävention. Um Anspruch und Wirklichkeit in der deutschen Hausarztpraxis näher zu beleuchten, wurden die empirischen Studien zum Thema Prävention in der Hausarztpraxis zusammengetragen und unter der Fragestellung analysiert, wie viel und wie erfolgreich Prävention in der Hausarztpraxis in Deutschland durchgeführt wird.

Methode: Die Datenbanken Medline, Scopus und Current Contents wurden für den Zeitraum von Januar 1997 bis zum September 2007 nach englisch- und deutschsprachigen Studien zu hausärztlicher Prävention in Deutschland gesichtet und um eine Handsuche in deutschsprachigen Zeitschriften ergänzt. Eingeschlossen wurden nur empirische Untersuchungen mit präventivmedizinischem Schwerpunkt unter Beteiligung deutscher Hausärzte. Hingegen blieben konzeptionelle Arbeiten, Übersichtsartikel über Prävention oder epidemiologische Studien zu Themen, die auch für die Prävention genutzt werden könnten unberücksichtig.

Ergebnisse: Von 375 gefundenen Einträgen erfüllten 33 die o. g. Kriterien. Es fanden sich acht Interventionsstudien und 25 deskriptive Studien. 24 Studien befassen sich mit kardiovaskulärer Prävention, davon 12 mit präventiven Beratungsstrategien. Von den verbleibenden neun Untersuchungen beziehen sich zwei auf die Darmkrebs-Früherkennung, vier auf das Impfen und 3 auf das geriatrische Assessment.

Diskussion: Die gefundenen Studien selbst sind insgesamt sehr heterogen in Bezug auf die jeweils angewandte Methodik, die Durchführungsqualität sowie die Größe und Repräsentativität der Stichproben bei meist geringen Rücklaufquoten. Das so entstehende Bild ist gleichermaßen von Unterentwicklung des Feldes Prävention in der deutschen Hausarztpraxis als auch von der Unterentwicklung des Forschungsfeldes selbst geprägt.

Abstract

Background: Prevention plays an important role in the German health care system. General practitioners should be the best providers for it. To find out about the reality in German general practice we reviewed the literature of the past ten years that deals with realized preventive projects.

Methods: Medline, Scopus and Current Contents databases from January 1997 to September 2007 were systematically searched for English and German-language literature with pilot search terms followed by hand searching in German-language journals from general practice and prevention.

Results: From 375 papers 33 met the predefined inclusion criteria. We found eight intervention studies and 25 with a descriptive method. 24 addressed cardio-vascular prevention and 12 concerning counselling from those. The rest was almost evenly focussed on bowel cancer (2), vaccination (4) and geriatric assessment (3).

Discussion: The picture mirrored by the analysed studies is one of underdevelopment of prevention in general practice. But we have to admit that for all fields of research in general practice there are only a few studies. This can be an important limitation of our approach. But other empirical data, official statistics on participation rates, support our findings. The studies found are mostly not very sophisticated in respect to methodology and quality, mostly not representative and not sufficient concerning design and realisation of a study.

Einleitung

Prävention ist - so wird es vielfach dargestellt - eine der Säulen des deutschen Gesundheitswesens. Wie viel Prävention erfolgt in der deutschen Hausarztpraxis? Und wie effektiv ist Präventionsarbeit dort? Dies sind die beiden Ausgangsfragen des Literaturüberblicks, der sich auf empirische Studien zu diesem Thema bezieht und die letzten 10 Jahre einschließt. Dies wurde als Zeitraum gewählt, in dem: a) Prävention als zunehmend wichtiges Thema „entdeckt“ wurde und zu dem b) in Deutschland auch Forschung in und zur Allgemeinpraxis erfolgt ist.

Rein konzeptionelle oder Übersichtsartikel sowie rein epidemiologische Studien zur Prävalenz einzelner potentiell prävenierbarer Erkrankung wurden nicht berücksichtigt.

Methode

Die Datenbanken Medline, Scopus und Current Contents „medicine“ wurden auf Veröffentlichungen von Januar 1997 bis September 2007 hin durchsucht. Es wurden die folgenden Suchbegriffe in Kombination verwendet: 1) physicians, family doctor; primary health care; generalist, general practice; 2) primary prevention; health care or prevention; health promotion; detection or diagnosis, check up, risk factors, health counselling, vaccination und 3) Germany.

Zusätzlich wurde für 4 deutschsprachige Fachzeitschriften mit allgemein- oder präventivmedizinischem Schwerpunkt: „Zeitschrift für Allgemeinmedizin“, „Prävention und Gesundheitsförderung“, „Prävention“ und „Gesundheitswesen“ eine entsprechende Handsuche durchgeführt.

Es resultierten insgesamt 375 Einträge in englischer und deutscher Sprache. Es wurde folgender Kriterienkatalog angelegt, um zu entscheiden, ob die entsprechende Veröffentlichung für die o. a. Fragestellung relevant erschien:

• Ergebnisse einer wissenschaftlichen Studie, keine Beschreibung eines Studiendesigns oder eines Vorhabens bzw. Projektes,

• Beteiligung deutscher Hausärzte entweder als Forscher und/oder Beforschte,

• präventivmedizinische Thematik als Haupt-Gegenstand der Untersuchung,

• keine konzeptionelle oder epidemiologische Prävalenzstudie,

• keine Übersichtsartikel zur Prävention oder Präventionsprogrammen.

Ergebnisse

Es verblieben nach Anlegen des Kriterienkataloges 33 Studien.

Lebensstilveränderungen

Insgesamt 12 Veröffentlichungen wurden gefunden, in denen präventive Beratungsstrategien zur Veränderung von risikoreichem Verhalten wesentlicher Untersuchungsgegenstand waren:

Interventionsstudien

Lau, Klein und Steinkohl [1] untersuchten 2002 die Auswirkungen ihrer hausärztlichen Ernährungsberatung auf jeweils ca. 100 willkürlich ausgewählte Patienten ihrer eigenen zwei Praxen. Nach Quantifizierung des täglichen Obst- und Gemüseverzehrs in Gramm - gemeinsam durch Arzt und Patient durchgeführt - erfolgte ein nicht weiter beschriebenes, individuell „strukturiertes Ernährungsgespräch“. Sechs Monate später machten 180 der Patienten am Telefon der medizinischen Fachangestellten gegenüber erneute Angaben. Unabhängig davon, ob sie selbst der Meinung waren, allgemein mehr oder weniger Obst/Gemüse zu essen, waren die von den Patienten angebenden Mengenangaben des verzehrten Obst und Gemüse um durchschnittlich 75 g täglich höher (Spannbreite -300 bis +350 g) als vor der Beratung.

Baum und Keller [2] analysierten den Effekt einer ärztlichen Fortbildungsmaßnahme zur Lebensstilberatung auf die Bereitschaft von Patienten, risikoreiche Verhaltensweisen im Bereich Rauchen, Ernährung, Bewegung und Stressmanagement zu ändern. Gemessen wurde anhand der Eigenauskünfte der in die Studie eingeschlossenen Patienten vor und 12 Monate nach der Schulung. Zum zweiten sollte der Effekt der Fortbildung an der Veränderung des kardiovaskulären Risikos (ermittelt nach Framingham) gemessen werden [3]: 74 Arztpraxen aus Hessen und Thüringen wurden in eine Kontroll- und in eine Interventionsgruppe cluster-randomisiert. In der Interventionsgruppe wurde eine Fortbildung für Ärzte mit Schwerpunkt auf Beratung nach dem Transtheoretischen Modell [4] der Stadien der Verhaltensänderung durchgeführt; eine entsprechende stadiengerechte Patientenbroschüre wurde bereitgestellt. Anlässlich von Gesundheitsuntersuchungen wurden das Gesundheitsverhalten und die Bereitschaft zur Verhaltensänderung in einem Fragebogen erfasst, der während einer Testphase erarbeitet worden war. In der statistischen Analyse, in die insgesamt Daten von nur 305 Patienten (bei 550 rekrutierten) eingingen, konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen gemessen werden. Eine weitere Auswertung der Daten fand eine Inkonsistenz der ärztlichen und der patientenseitigen Angaben zu den verhaltensbezogenen Risikofaktoren (Baum et al. [5]). So wurden 17% der 128 adipösen Patienten mit einem BMI > 30 vom Arzt nicht als solche eingestuft, 34% der Raucher und 92% der Patienten mit problematischem Alkoholkonsum wurden vom Arzt nicht so gesehen.

Twardella [6] untersuchte in einer cluster-randomisierten vierarmigen Studie (faktorielles Design) in jeweils 20 Praxen mit insgesamt 587 Rauchern den Erfolg zweier Interventionen zur Rauchentwöhnung. Die erste Intervention beinhaltete eine Fortbildungsmaßnahme für Ärzte mit finanzieller Belohnung für nachgewiesene rauchfreie Patienten (Training+Incentive=TI); die zweite Intervention beinhaltete die gleiche Fortbildung in Verbindung mit der Kostenerstattung verschiedener Medikamente zur Rauchentwöhnung für den Patienten (Training+Medikation=TM). Nach 12 Monaten wurden die Patienten nach ihrem Raucherstatus gefragt und zusätzlich das Serumkotinin (Nikotin-Abbauprodukt) als Marker im Blut bestimmt. Im Kontrollarm ohne eine Intervention waren 3% abstinent geworden, ebenfalls 3% im Interventionsarm TI, dagegen 12% im Interventionsarm TM und 15% im kombinierten Interventionsarm TI+TM.

Scheuermann et al. [7] berichten über die Veränderung kardiovaskulärer Risikofaktoren sechs Jahre nach Einführung von lokalen Präventionsprojekten in Karlsruhe und Bruchsal, die mit Daten des Bundesgesundheitssurveys (BGS) verglichen wurden. Eine Gruppe aus interessierten Laien und Hausärzten erarbeitete und implementierte gesundheitsfördernde Konzepte wie z. B. die Entwicklung von fettreduzierten Nahrungsmitteln durch die örtlichen Metzger oder Salzreduktion in Bäckereien ohne die medizinische Versorgung als solche zu ändern. Von 2561 Personen einer zufällig ausgewählten Stichprobe der Interventionsregionen wurden Daten sechs Jahre nach Beginn der Intervention erhoben und Daten von 5311 Personen des BGS gegenübergestellt. Vor der Intervention gingen 3461 Datensätze (79,8% Teilnahmerate) aus der Interventionsregion und 4788 Daten (66,7%) im BGS in die Analyse ein und dienten als Ausgangswerte. Die Prävalenz von Rauchen, Bluthochdruck und Cholesterinerhöhung nahm im Vergleich zum Bundesdurchschnitt ab. Die Prävalenz von Übergewicht blieb unverändert im Vergleich zu einer Zunahme im Bundesdurchschnitt.

Deskriptive Studien

Wiesemann [8] verschickte in den Jahren 1993 und 1995 an über 4000 Hausärzte der Region Baden-Württemberg Fragebogen hinsichtlich ihrer Einschätzung der Wichtigkeit und der Häufigkeit ihrer Anwendung von Ernährungsberatung. Von den 600 antwortenden Hausärzten gaben fast alle an, vom Nutzen einer Ernährungsberatung überzeugt zu sein. 50% gaben 1993 und 65% 1995 an, bereits Beratungsprogramme in der eigenen Praxis angewendet zu haben.

Doering [9] befragte 2002 in einer postalischen Umfrage 447 Allgemeinärzte in der Region Hannover zu ihrer Einschätzung und Praxis der Prävention allgemein. Bei fehlender Angabe der Rücklaufquote der Fragebogen wurden folgende Befunde erhoben: Ernährungsberatung war mit 36,6% die am häufigsten durchgeführte Präventionsmaßnahme, gefolgt von Beratung zur „Lebensführung allgemein“ mit 27,7%.

Twardella und Brenner [10] untersuchten die Beratung zur Rauchentwöhnung mit folgendem wesentlichen Ergebnis: Von 315 Hausärzten (entspricht einer Rücklaufquote von 54%) gaben 54% der Hausärzte an, weniger als 10 Patienten in den letzten drei Monaten hinsichtlich ihres Rauchverhaltens beraten oder behandelt zu haben. Als Gründe wurden die mangelnde Vergütung genannt, gefolgt von mangelnden Kenntnissen und Zeitmangel.

Auch Pardell [11] findet geringe Raten an Raucherberatung. Patienten in sechs europäischen Staaten wurden mittels Fragebogen befragt. Die Antworten von 147 deutschen Patienten (Teilnahmerate 48%) zeigen mit 12,8% Beratung bei gesunden Rauchern und 14,4% bei chronisch kranken Rauchern im Vergleich zu andern Ländern wie Russland, Finnland, Spanien die niedrigsten Raten.

Rosta [12] verglich die Aussagen von 135 Mainzer Ärzten (54% Antwortrate) mit denen von 235 dänischen Ärzten (74% Antworten) zum Thema Prävention bei Alkoholmissbrauch. Befragt wurden sowohl Krankenhaus- als auch Hausärzte (der Anteil der Hausärzte in der deutsche Stichprobe betrug 33%). Im Ergebnis - so interpretieren es die Autoren - glauben 46% der deutschen Ärzte an den Einfluss ihrer Beratung. 60%äußern Interesse an Alkoholprävention, aber nur 24% berichten über Teilnahme an Fortbildungen in diesem Bereich. Im Vergleich waren nur 35 von 100 dänischen Ärzten an Präventionsarbeit überhaupt interessiert, 66% der dänischen Ärzte glaubten an ihren Einfluss auf die Patienten und 28% berichteten über Fortbildungskenntnisse in Bezug auf Alkoholmissbrauch.

Wiesemann et al. [13] führten im Rahmen der Evaluation einer „Gemeinde-basierten Präventionsmaßnahme“ mit einem dreistufigen Konzept (Einzelschulung Arztpraxis, Gruppenschulung auf Arztpraxis- und auf Gemeindeebene) Untersuchungen an zwei Populationen durch. In den Jahren 1992-1995 wurden in sieben Arztpraxen jährlich Stichproben aus allen Praxisbesuchern hinsichtlich der Prävalenz von Risikofaktoren untersucht. Es konnten insgesamt 4881 Personen (zwischen 1057 und 1381 in den Jahren) eingeschlossen werden und Daten über den Raucherstatus, Blutdruck, BMI und Cholesterinwert erhoben werden. Die zweite Population schloss 23 Sportgruppen (unterschiedliche Sportarten) mit 600 Teilnehmern ein. Die Teilnehmer wurden mittels eines Fragebogens mit 70 Items zu ihrem Gesundheitsverhalten befragt. Die Ergebnisse aus den Untersuchungen der Praxisstichproben zeigen statistisch signifikante Abnahmen der Prävalenz beim Rauchen von 17,8% und beim Bluthochdruck von 31,5%. Die Befragungen der Sportgruppen-Teilnehmer zeigten in der Studie ein nicht weiter definiertes verbessertes Gesundheitsverhalten. Die Autoren schließen trotz zahlreicher Limitationen, dass sich die Beeinflussung der Bewegung positiv auf das Gesundheitsverhalten auswirkt.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Deskriptive Studien

Hobbs und Erhardt [14] führten 2002 eine telefonische Umfrage unter 754 zufällig ausgewählten Hausärzten aus fünf europäischen Ländern durch und befragten neben französischen, englischen, schwedischen und italienischen auch 150 deutsche Ärzte zu ihrer Meinung über kardiovaskuläre Präventionsleitlinien und der Einschätzung ihrer Umsetzung in der eigenen Praxis. Das fünfzehnminütige semistrukturierte Telefoninterview zeigte ein hohes Maß an formaler Zustimmung zu Leitlinien. Diese wurden aber - nach Eigenangabe der befragten Ärzte - in einem Fünftel bis einem Viertel der Fälle nicht benutzt, dies umso weniger, je höher die Patientenzahlen in der Praxis waren. Deutsche Hausärzte sahen das größte Hindernis für die Leitlinienumsetzung in den Verschreibungskosten (53%), dann erst in einem Zeitmangel (38%). Dieses Verhältnis war bei den Hausärzten aus den anderen Ländern umgekehrt. 43% der deutschen Hausärzte kalkulierten selten oder nie das individuelle Risiko eines Patienten mittels eines Risikorechners. Eine Blutdrucksenkung auf Zielwerte unter 140 mm/Hg systolisch wurde für 75% aller Patienten prinzipiell als erreichbar eingeschätzt, eine Cholesterinsenkung auf Zielwerte von 200 mg/dl für in 63% der Fälle.

Heidrich et al. [15] gingen einer ähnlichen Thematik nach. In einer Fragebogen-Umfrage an 1.157 Hausärzte, Internisten und Kardiologen der Region Münster erhoben sie Daten zur Frage nach konkreten Behandlungsstrategien in der Sekundärprävention und analysierten den Zusammenhang von Leitlinien-Kenntnis und leitliniengerechter Behandlung. 664 Ärzte (davon 461 Allgemeinärzte) antworteten bzw. gaben ausreichend ausgefüllte Bögen ab (Rücklaufquote 66%). 70% gaben an, mindestens eine Leitlinie zu kennen, und erwartungsgemäß war die Kenntnis von Leitlinien mit der Angabe von evidenzbasierter, d. h. leitliniengerechter Behandlung assoziiert. 31,5% der Gesamtgruppe begannen - so die Eigenangabe - eine lipidsenkende Therapie bei Werten von 200-225 mg/dl für Cholesterin, wie es die Leitlinien nahe legen. 62,8% begannen nach eigenen Aussagen eine blutdrucksenkende Therapie bei systolischen Werten von 140-150 mmHg, 73,9% bei diastolischen Werten von 90-95 mmHg und 24,4% der Antwortenden gaben an, bei einem BMI von 25-29,9 kg/m² eine Ernährungsberatung einzuleiten. Rauchentwöhnung fanden nur 4,5%„sehr wichtig“.

Einflussfaktoren auf die Nutzung eines strukturierten Risikoberatungskonzeptes für die hausärztliche Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurden von Sadowski et al. [16] anhand von leitfadengestützen Interviews mit Hausärzten untersucht. Von 143 Ärzten, denen das Beratungs-Instrument ARRIBA-Herz (Risikoermittlung mittels Tabelle und strukturierter patientenzentrierter Beratung) vorgestellt worden war, konnten 90 interviewt werden. Die interviewten Hausärzte wurden hinsichtlich ihrer Motivationsstadien zur Verhaltensänderung (hier: Anwendung einer neuen Beratungsstrategie in ihrer täglichen Praxis) nach dem Transtheoretischen Modell [5] eingeteilt, und die Interviews auf die Hinderungs- und Motivationsgründe zur Anwendung von ARRIBA-Herz hin ausgewertet Es wurde in Nichtanwender, Ambivalente, Anwender mit wenigen Versuchen und regelmäßige Anwender unterteilt. Die inhaltsanalytische Auswertung der Interviews zeigte, dass vor allem die Grundhaltung der Ärzte zum Konzept des kardiovaskulären Gesamtrisikos und zur Idee der partizipativen Entscheidungsfindung einen Einfluss auf die Anwendungshäufigkeit hatte. Weiterhin waren Praktikabilität, Effekte für den Arzt und Patienten sowie ökonomische Erwägungen relevant. Keine Auswirkung auf die Anwendungshäufigkeit hatte die Art der Schulung, ob vermittelt oder im Eigenstudium erlernt.

Oriol-Zerbe und Abholz [17] [18] beschäftigten sich mit der Leitlinienorientierung bei der medikamentösen Cholesterinsenkung mittels Statinen zur kardiovaskulären Primärprävention. Aus insgesamt 26 Hausarztpraxen wurden jeweils 15 zufällig ausgewählte Patienten dokumentiert, bei denen die Diagnose „Hyperlipämie“ gestellt worden war. 290 von 390 Patienten erfüllten laut der US-amerikanischen und/oder europäischen Leitlinien die Einschlusskriterien für die Primärprävention. Im Ergebnis therapieren die Hausärzte nach amerikanischen Leitlinien [19] zu selten: 46% der nach dieser Leitlinie zu behandelnden Patienten werden nicht behandelt. Legt man hingegen die europäische Leitlinie zugrunde [20], werden die Patienten eher zu häufig therapiert: Das heißt, 62% der behandelten Patienten bräuchten nach dieser Leitlinie keine Therapie. Im qualitativen Teil der Studie wurden die Hausärzte anhand von vier ihrer Patienten zur ihren Behandlungsstrategien befragt. Die Ergebnisse weisen auf eine Konzentration des Ärzte auf die von ihnen als Hochrisikopatienten angesehenen Patienten hin; zwei Drittel benutzen nach ihren Angaben dazu keine Leitlinien oder Risikotabellen.

Zu ähnlichen Ergebnissen kommen Keller et al. [21] bei der Untersuchung der hausärztlichen Verordnungen von Statinen, Thrombozytenaggregationshemmern und Antihypertensiva unter Berücksichtigung des kardiovaskulären Risikos. Teilnehmer waren 47 Hausärzte (57,3% der Stichprobe), die Mitglieder in hessischen Pharmakotherapie-Qualitätszirkeln waren und keine Risikokalkulatoren benutzten. Diese rekrutierten konsekutiv jeweils 15 Patienten ihrer Praxis nach einer Cholesterinmessung. Beratung und Behandlung erfolgten wie üblich. Die Autoren stratifizierten die so gewonnenen 566 Patienten mit Hilfe des Framingham Scores in Hochrisiko (>15% Mortalitätsrisiko in 10 Jahren) und Niedrigrisiko (<15%). „Angemessen“ war nach Studienkriterien die ausreichende Verschreibung in der Hochrisiko- und die Nichtverschreibung o. g. Medikamente in der Niedrigrisikogruppe. So errechnen die Autoren 66,3% angemessen verschriebene Statine, 63,4% Thrombozytenaggregationshemmer und 69,2% angemessene Verordnungen für Antihypertensiva. Im Ergebnis überwog die Unterversorgung der Patienten mit hohem Gesamtrisiko die Überversorgung von Patienten mit niedrigem Risiko.

Schubert et al. [22] analysierten die Verschreibungsgewohnheiten von Hausärzten unter der Frage der Leitlinienumsetzung bei der präventiven Verordnung von Lipidsenkern. Es gingen 184000 Arzneimittelverordnungen für fast 55000 Patienten von 161 Teilnehmern an pharmakologisch ausgerichteten Qualitätszirkeln in Hessen in die Analyse ein. 2702 Patienten (5,1% der Patienten, die Verordnungen erhielten) wurden Rezepte über Lipidsenker ausgestellt. Diese wurden erfasst und die medikamentöse Therapie mithilfe der Diagnosen, dem Alter und Geschlecht auf Leitlinienorientierung hin geprüft. Die Ergebnisse zeigten eine große Variabilität unter den Hausärzten in den Punkten Verschreibungsindikation (primär/sekundärpräventiv), Zielgruppe (über/unter 75 Jahren), Wahl des Präparates (empfohlene erste Wahl) und Wahl eines Generikums. Durchschnittlich 35% der Lipidsenker wurden primärpräventiv verschrieben.

Sönnichsen et al. [23] erhoben retrospektiv von 1070 Teilnehmern der Gesundheitsuntersuchung (GU) aus 10 Hausarztpraxen Daten zur Cholesterinbestimmung. Aus der Analyse der vorbestehenden Diagnosen, dem Ergebnis der GU und der Medikation vor und nach der Gesundheitsuntersuchung kommen die Autoren zu dem Schluss, dass aus der Neudiagnose oder der Bestätigung einer bekannten Hypercholesterinämie nur selten eine Konsequenz gezogen wird. Dies träfe insbesondere im Hochrisikobereich zu. So werden bei über 60% der Teilnehmer auffällige Cholesterinwerte gemessen, bei 28% besteht eine bekannte Hypercholesterinämie, nur 7% werden neu diagnostiziert. Sönnichsen stellt in dieser Studie die Hypothese auf, dass die GU vor allem von gesundheitsbewussten Personen wahrgenommen wird, einer Frage, die er 2007 in einer Untersuchung weiter verfolgt [24]. Auf Basis der Befragung von 1500 zufälligen Patienten über 35 Jahren, welche konsekutiv in 10 Hausarztpraxen rekrutiert wurden, zeigt er, dass Nichtteilnehmer an der GU jünger sind, häufiger rauchen und besser gebildet sind als die Teilnehmer. Sie weisen, verglichen mit den Teilnehmern aber ein gleich hohes kardiovaskuläres Risiko auf.

Klimm et al. [25] zeigten, welche Folgen die routinemäßige Abklärung präklinischer Glukosestoffwechselstörung in der Allgemeinpraxis haben kann. Erfasst wurden alle Patienten, die innerhalb eines Monats zu einem von 13 Hausärzten zur Gesundheitsvorsorgeuntersuchung kamen, ohne eine genaue Gesamtzahl anzugeben. Bei 38 von diesen Patienten lag erstmals ein erhöhter Nüchtern-Glukose-Wert vor. Sie wurden alle einem standardisierten oralen Glukose-Toleranztest unterzogen und leitliniengerecht klassifiziert. Bei 12 Patienten lag ein Diabetes mellitus, bei weiteren 10 eine eingeschränkte Glukosetoleranz vor. 14 Patienten hatten keine Glukosestoffwechselstörung.

Meyer [26] untersuchte in der eigenen Praxis, ob die Screening-Rate von hypertonen Blutdruckwerten durch einen „Do-it-yourself“-Blutdruckmessplatz erhöht werden kann. Doch nur 4,6% der Patienten, die die Praxis besuchten, benutzen den deutlich sichtbaren Messplatz. Bei den Nutzern waren über 60% der Messwerte hyperton, über 75% der Messungen waren allerdings fehlerhaft durchgeführt worden. Wiederholte Messungen ein und des selben Patienten wurden nicht gesondert berücksichtigt.

Fisseni et al. [27] führten eine Fokusgruppe mit acht Hausärzten zu deren Einstellung zur Früherkennung durch. Sie fanden in der qualitativen Analyse der Gruppendiskussion Hinweise auf ein hausärztliches Selbstverständnis, dass systematisches Screening ohne Ansehen der Person ablehnen lässt. Stattdessen scheint das Konzept einer individualisierten Prävention, also ein „Programm“ von Beratung und Untersuchung, was die individuellen Schwächen und Stärken des Patienten berücksichtigt, bevorzugt und angewendet zu werden.

Darmkrebs-Vorsorge

Deskriptive Studien

Lohnstein [28] berichtet über eine Studie aus der eigenen Hausarztpraxis, in der er untersucht hat, wie die Richtlinien zur Beratungstätigkeit bei der Darmkrebs-Vorsorge von Hausärzten umgesetzt werden. Sein Ziel war es, bei allen seinen infrage kommenden Patienten (278 im Jahr 2003) die Präventionsleistung „Beratung und Motivation zur Darmkrebs-Vorsorge“ durchzuführen und den Erfolg zu beurteilen. 233 Vorsorgeberatungen wurden durchgeführt (84%) und 203 (72%) dieser Patienten wurden dann auch untersucht. Zeitdruck und organisatorische Schwächen waren der Grund, dass 45 Patienten nicht beraten wurden.

Loss, Eichhorn und Nagel [29] untersuchten im Rahmen der Evaluierung der Aufklärungskampagne „Aktiv gegen Darmkrebs“, ob eine öffentliche Kampagne mit lokalen Informationsveranstaltungen und Verteilung von Faltblättern die Inanspruchnahme der Darmkrebsvorsorge beeinflusst. Hierzu wurden in den 12 Monaten nach der Kampagne Daten von 3.398 Patienten, die sich einer Vorsorgeuntersuchung (Stuhltest oder Koloskopie) unterzogen, von 43 Ärzten (37% aller Ärzte zweier bayrischer Landkreise) gesammelt. Die Ärzte dokumentierten u. a. den Grund für die Untersuchung. Im Ergebnis wurden 8,7% der Stuhltests und 18,5% der Koloskopien aufgrund der Kampagne durchgeführt. Im Zeitverlauf nahm bei den Angaben zum Grund der Untersuchung aber die Rate an kampagnen-motivierten Tests ab.

Impfung

Deskriptive Studien

Gulich et al. [30] stellen für die Grippeimpfung in einer Fragebogen-Aktion mit nicht angegebener Rücklaufquote an 1884 erwachsenen Patienten aus sechs Hausarztpraxen fest, dass die eine Hälfte auf Initiative des Hausarztes geimpft wird und die andere Hälfte aus eigenem Antrieb kommt, großenteils aber nachdem der Hausarzt bei anderen Anlässen auf Impfungen hingewiesen hatte.

Die hohe Bedeutung der ärztlichen Motivierung zeigt auch eine Untersuchung von Szucs et al. [31]. Fast 6000 zufällig ausgewählte Personen wurden über drei Grippe-Saisons zu ihrem Impfverhalten befragt. Die Teilnahmequote nahm in dieser Zeit um 4% zu. Die hausärztliche Empfehlung gehörte zu den häufigsten Motivationsfaktoren; entsprechend wurde eine fehlende Empfehlung durch den Hausarzt häufig von den Nicht-Teilnehmern genannt.

Impfeinstellungen von Allgemein- und Kinderärzten sind Gegenstand zweier Studien. Lehrke et al. [32] verglichen in einer Fragebogen-Studie die Antworten von 219 Homöopathen und 281 Nicht-Homöopathen (Rücklaufquote 30,4%) und kamen zu dem Ergebnis, dass die Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Homöopathie bestimmte Impfungen seltener anwenden und andere Überzeugungen hinsichtlich der Nebenwirkungen aber auch der Alternativen zur Impfung haben.

Seibt et al. [33] befragten bei einem Rücklauf von 17,5% 146 Allgemeinärzte und 218 Apotheker zu ihrem eigenen Impfstatus. Dieser unterscheidet sich bei den Ärzten nur in Bezug auf die Hepatitis B mit 73,4% Impfrate signifikant von dem der Apotheker. Ansonsten sind Ärzte und Apotheker gleich gut, d. h. gleich schlecht geimpft und unterscheiden sich nicht, so die Autoren, vom Impfstatus der übrigen Bevölkerung.

Geriatrisches Screening, Depression

Interventionsstudien

Junius et al. [34] führten eine Machbarkeitsstudie zu einem präventiven geriatrischen Assessment durch. Europaweit wurde das sog. STEP-Programm entwickelt, das in den Bereichen somatische Beschwerden, Alltagsfunktionen, soziale und psychische Probleme diejenigen Bereiche testet, für die eine positive Wirkung von Präventionsmaßnahmen nachgewiesen ist. In 10 Hausarztpraxen wurde das Assessment an insgesamt 62 zufällig ausgewählten Patienten durchgeführt. Der zeitliche Aufwand betrug durchschnittlich 58 Minuten, verteilt auf Patienten, medizinische Fachangestellte und Arzt. Bei 22 Patienten ergaben sich neue Befunde, die in 15 Fällen zur Planung einer Intervention führten. Die Fokussierung der Ärzte bei ihren Interventionen auf die somatischen, nicht die psychischen und sozialen Probleme, wird thematisiert.

Althaus [35] stellt die Ergebnisse der Evaluation des „Nürnberger Bündnisses gegen Depression“ vor. Als Maßstab für die Effektivität dieser depressions-präventiven Intervention in der Stadt Nürnberg wurden die Suizidraten vor und nach Intervention im Unterschied zur Kontrollregion Würzburg und Umgebung herangezogen. Ab dem Jahr 2001 fanden über neun Monate Aufklärung und Fortbildung zum Thema Depression auf vier Ebenen statt. Neben öffentlichen Aufklärungskampagnen, Kooperationsangeboten für Multiplikatoren (Altenpflegekräfte, Lehrkräfte, Pfarrer etc.) und Angeboten für Betroffene und Angehörige in Form von telefonischen Hotlines und Selbsthilfe wurden interessierte Hausärzte in vierstündigen Fortbildungen für eine Verbesserung der primärärztlichen Versorgung sensibilisiert. Zusätzlich wurden Lehrmaterialien an Ärzte sowie Videos für Patienten und Angehörige verteilt. Zur Evaluation wurde jeder bekannt gewordene Suizidversuch im Jahr 2000 erfasst und den Zahlen des gleichen Zeitraums im Jahr 2001, also der Phase der Intervention, gegenübergestellt. Die Reduktion von 17,4% wurde mit der Entwicklung der Suizidversuche in der Kontrollregion verglichen, welche dort um 12,6% zunahmen.

Deskriptive Studien

Maeck et al. [36] beschäftigen sich mit der Diagnosesicherheit von Hausärzten in Bezug auf die Demenz im Frühstadium anhand von zwei Fallvignetten, die 122 Hausärzten aus Niedersachsen am Telefon vorgelesen wurden. Befragungen der Jahre 1993 und 2001 wurden verglichen. Die Ergebnisse zeigen, dass die Diagnose einer Demenz 2001 deutlich häufiger gestellt wird. Differenzialdiagnostisch wird die Demenz vom Alzheimer Typ allerdings zu selten, vaskuläre Ursachen zu häufig erwogen, obwohl die Fallvignetten in der Hinsicht typisch aufgebaut waren.

Schlussfolgerungen

Eine Literaturübersicht zum Thema hausärztliche Prävention muss sich den Vorwurf gefallen lassen, ein Gebiet sichten zu wollen, dass nicht durch eine klare Definition umrissen ist. Daher lautet die erste Feststellung, dass jede Systematik vom subjektiven Verständnis hausärztlicher Prävention geleitet werden wird [37]. Die zweite Feststellung gilt der Frage, inwieweit sich spezifisch hausärztliche Prävention überhaupt in ihrer Mehrdimensionalität abbilden lässt. Schon allein die kontinuierliche und individuelle Beziehung des Hausarztes zu seinem Patienten wirkt - so kann postuliert werden - per se präventiv. Außerdem bestehen neben den hier ansatzweise beforschten Präventionsprogrammen vielgestaltige von Hausärzten individuell ausgestaltete Präventionsangebote, die zum Teil auch auf den sog. „individuellen Gesundheitsleistungen (IgeL)“ basieren. Allerdings ist diese individualisierte Prävention eben kaum erforscht.

Neben dem Problem geringer Teilnahmeraten, sowohl von Ärzten als auch von Patienten, das eine generelle Schwierigkeit hausärztlicher Forschung ist [38], wundert die spärliche und methodisch verbesserungswürdige Forschungslage. Die Forschungsfelder beziehen sich auf klassische Präventionsthemen und selbst hier fehlen Studien, die in Größe, Repräsentativität und Güte der Durchführung dem Forschungsgegenstand angemessen wären. Im Ergebnis wirkt „der Hausarzt“, obwohl Prävention von ärztlicher Seite als Kerntätigkeit angesehen wird, nicht gerade gut gerüstet. Auch lässt sich aus den dargestellten Studien keine Effektivität der hausärztlichen Forschung ableiten. Praktisch keine Untersuchung kann mit einigermaßen harten „Outcomes“ aufwarten [39].

Daneben finden sich in offiziellen Statistiken zu Beteiligungsraten bei Früherkennung, Gesundheitsuntersuchung und Impfung Teilnehmerraten, die im Vergleich zu Ländern mit angelsächsischer Medizinkultur niedrig sind. Her wird ebenfalls etwas von einer Unterentwicklung im Bereich Prävention deutlich. Insofern offenbart die hier vorgestellte Übersicht Widersprüchlichkeiten zwischen gesundheitspolitischen Zielsetzungen und wissenschaftlicher Betrachtung der Prävention in der Hausarztpraxis.

Interessenskonflikte: keine angegeben.

Literatur

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Korrespondenzadresse

C. Othman

Abteilung für Allgemeinmedizin

Universitätsklinikum

Düsseldorf

Moorenstraße 5

40225 Düsseldorf

Email: cecile.othman@med.uniduesseldorf.de

Literatur

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