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DOI: 10.1055/s-0034-1399065
Nierensonografie und Sonografie der ableitenden Harnwege
Renal and urogenital ultrasoundKorrespondenzadresse
Publication History
Publication Date:
23 March 2015 (online)
- Zusammenfassung
- Abstract
- Einleitung
- Normalbefund
- Sonomorphologie der normalen Nieren
- Diffuse Nierenveränderungen
- Nieren mit abnormer Kontur
- Kleine Nieren
- Große Nieren
- Fokale Nierenveränderungen
- Nierensinus
- Literatur
Zusammenfassung
Bei jeder abdominalen Untersuchung sollten die Nieren und die ableitenden Harnwege mituntersucht werden. Dabei werden Zufallsbefunde ohne spezifische Indikation für die Nierensonografie entdeckt. Diese sollten richtig interpretiert und evtl. auch weiter abgeklärt werden. Dazu zählt vor allem das Nierenzellkarzinom, welches dank Sonografie und Computertomografie immer häufiger als Zufallsbefund entdeckt wird. Pseudotumore und weitere Normvarianten muss man von echten Tumoren unterscheiden. Die Nierensonografie wird auch bei Hämaturie, Proteinurie, bei einem nephrotischen und nephritischen Syndrom, akuter und chronischer Niereninsuffizienz, bei einem komplizierten Harnwegsinfekt, bei Nierenkolik oder im Rahmen familiärer Abklärung hereditärer Nierenerkrankungen untersucht. Die Kenntnisse der Klinik fließen in die Beurteilung der Sonografie ein. Die Nieren werden nach sonomorphologischen Kriterien beurteilt: die Lage der Nieren, die Form, die Kontur, die Größe, die Architektur des Nierenparenchyms und des Nierensinus. Mit FKDS und Spektralanalyse wird zusätzlich die Durchblutung der Nieren beurteilt. In vielen Fällen gelingt es dank Synthese der klinischen und sonografischen Daten eine definitive Diagnose zu stellen. In anderen Fällen, wo keine spezifische Diagnose möglich ist, wird die Richtung der weiteren Abklärung mitbestimmt. Die echokontrastverstärkte Sonografie (CEUS) hilft bei der Beurteilung der fokalen Veränderungen sowie beim Verdacht auf fokale Perfusionsausfälle der Nieren (Niereninfarkte). Für die Beurteilung der zystischen und komplex zystisch-soliden Veränderungen werden Bosniak-Kriterien angewandt.
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Abstract
In every abdominal examination, the kidneys and urinary tract should also be investigated. In many cases, incidental findings are discovered without specific indication for renal ultrasound. These should be properly interpreted and possibly also further clarified. Thanks to sonography and computed tomography, it is primarily renal cell carcinoma that is detected more frequently as an incidental finding. Pseudo tumours and other normal variants must be distinguished from true tumours. Renal ultrasonography is also performed in hematuria, proteinuria, nephrotic and nephritic syndrome in acute and chronic renal failure in a complicated urinary tract infection, renal colic, or in the context of family clarification hereditary kidney disease. Clinical knowledge is incorporated when assessing sonography. The kidneys are evaluated according to sonographic criteria: the position of the kidneys, the shape, contour, size, the architecture of the renal parenchyma and the renal sinus. In addition, the blood flow to the kidneys is assessed with CCDS and spectral analysis. In many cases it is possible to make a definitive diagnosis through a combination of clinical and sonographic data. In other cases, where no specific diagnosis is possible, the direction of further evaluation is also determined. Echocontrast-enhanced ultrasonography (CEUS) helps in the assessment of focal changes as well as the suspicion of focal perfusion defects of the kidney (renal infarcts). For the evaluation of cystic and complex cystic-solid lesions, Bosniak criteria will be applied.
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Schlüsselwörter
Zufallsbefunde - Nierenerkrankungen - Farbdopplersonografie - Kontrastmittelsonografie - Nierenkolik - SonomorphologieKey words
incidental findings - kidney disease - colour doppler imaging - contrast enhanced ultrasound - renal colic - sonomorphologyEinleitung
Die Sonografie der Nieren gehört zu jeder systematischen Abdominaluntersuchung [1]. Es gibt häufige Erkrankungen wie Hypertonie [2] oder Harnwegsinfekte [3] [4], bei denen die Sonografie neben der Klinik, Urin- und Blutuntersuchung eine Schlüsselrolle spielt. In einem Krankengut der medizinischen Poliklinik hatte die Hypertonie eine Prävalenz von 10 %, davon knapp 6 % betrugen renale Hypertonieformen[2]. Eine systematische Untersuchung in den USA fand eine Hypertonieprävalenz von 24 % [5]. Spätere Studien bestätigen diese Resultate und zeigten, dass bei ≥ 60-Jährigen die Prävalenz der Hypertonie bei ≥ 70 % liegt [6].
Die Nierenarterienstenose war als Ursache der Hypertonie mit 0,3 % viel seltener [2]. Die Prävalenz der Nierenarterienstenose wird bei älteren Patienten und bei Patienten mit schlecht einstellbarer Hypertonie deutlich häufiger [7].
Die Harnwegsinfekte sind häufig bei Kindern mit einer Prävalenz von 7,8 %. Die Inzidenz bei jungen, sexuell aktiven Frauen liegt bei 0,5 – 0,7 Harnwegsinfekten/Jahr, eine akute Pyelonephritis wird in dieser Gruppe mit einer Inzidenz von 0,12 – 0,13 %/Jahr beobachtet.
Die Prävalenz des häufigsten bösartigen Nierentumors, klarzelligen Nierenzellkarzinom beträgt 0,11 % [8] [9]. Dank Sonografie und Computertomografie wurde er immer häufiger als Zufallsbefund entdeckt: In den 60er-Jahren in 13 % [10] in 90er-Jahren in 61 % [11]. Zufällig entdeckte Tumoren sind kleiner und besser operabel mit einer parenchymsparenden partiellen Nephrektomie. Auch die Prognose ist gegenüber den symptomatischen Tumoren besser [12].
Die einzelnen Indikationen der Nephrosonografie sind in der [Tab. 1] zusammengefasst.
Angesichts der Tatsache, dass bei jeder Abdominalsonografie die Nieren mituntersucht werden sollten und wegen sehr hoher Prävalenz der mit Nieren verbundenen Symptome ist eine korrekte Untersuchung der Nieren und ableitenden Harnwege besonders wichtig.
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Normalbefund
Die Nieren [13] liegen retroperitoneal vor dem Musculus ileopsoas und dem Quadratus lumborum, die benachbarten Organe sind die Leber sowie die Gallenblase und die Nebenniere auf der rechten Seite, auf der linken Seite auch Milz, Pankreasschwanz und Colon descendens, Colon ascendens ist auf der rechten Seite ventral der Nieren ebenfalls lokalisiert.
Die Längsachse der Nieren geht von dorsal kranial nach ventral kaudal, von medial kranial nach lateral kaudal, was für den Längsschnitt der Niere einen typischen sogenannten Flankenschnitt bewirkt. Das ist ein Schnitt, der die längste Achse der Niere erfasst. Ein Schnitt, der exakt 90 Grad zum Flankenschnitt liegt ist die sogenannte kurze Achse ([Abb. 1], [2]).
Die Niere wird zuerst einmal bei der Routineuntersuchung in Rückenlage bzw. in der linken und rechten Schräglage untersucht [13]). Anschließend werden die Nieren in der Bauchlage untersucht, was besonders wichtig ist für die bessere Darstellung der Ureteren und des Sinus renalis. Da in dieser Lage keine Luftüberlagerungen durch Darmabschnitte zu erwarten sind, kann optimal die farbkodierte Duplexsonografie der Interlobararterien hier durchgeführt werden. Die Nierenarterien werden hingegen in der Rückenlage sowohl im abdominalen Querschnitt wie auch im Längsschnitt untersucht [13]. Am Ende der Untersuchung ist es auch sinnvoll, sämtliche Oberbauchorgane im Stehen zu untersuchen, hier kann beispielsweise eine Nephroptose sehr einfach erfasst werden ([Abb. 3]).
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Sonomorphologie der normalen Nieren
Lage
Die Nieren liegen retroperitoneal am Musculus iliopsoas. Bei der Atmung kann die Verschiebung der Nieren über diesen Muskel beobachtet werden. Daneben verschiebt sich bei der Atmung die Leber zusätzlich über die Niere. Dank dieser Verschiebungen kann man beispielsweise die Nierenzysten von Leberzysten unterscheiden. Eine Rolle spielt dieses Phänomen auch bei der Beurteilung der Zystennieren und Zystenleber, da kann man dank dieser Verschiebung die Niere von der Leber abgrenzen.
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Größe
Die Nierengröße hängt bei Erwachsenen mit der Körpergröße resp. Körperoberfläche zusammen [13] [14] [15] [16] [17]. Die wichtigsten Parameter sind hier zusammengefasst:
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Nierenlänge 9 – 12 cm
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Nierenvolumen 110 – 180 ml/1,73m2 KOF
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Parenchymbreite 13 – 18 mm
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Kortexbreite 6 – 8 mm
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Kontur
Normalerweise ist die Kontur der Nieren glatt.
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Form
Bogenförmig oval mit einem ovalen Nierensinus, welches das Nierenparenchym umschließt.
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Echogenität
Die Nierenrinde ist etwas echoärmer als die normale Leber und Milz, die Markpyramiden sind wiederum etwas echoärmer als die Nierenrinde [18] [19]. Eine Messung der Echointensität kann diese Unterschiede objektivieren [20] [21].
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Architektur
Ein Renkulus besteht aus Nierenrinde und Nierenmark und bildet die funktionelle Einheit der Niere. Das Nierenparenchym entsteht embryonal durch Fusion von 12 – 16 solcher Renkuli und bildet einen bohnenförmigen Körper, in dessen Mitte sich Sinus renalis, ein Raum von allen Seiten von Nierenparenchym umschlossen, befindet. Sinus renalis besteht aus Nierenbeckenkelchsystem, sich teilenden Nierengefäßen sowie perirenalem Fettgewebe, das die echoreiche Erscheinung des Nierensinus verursacht. Die einzelnen Anteile des Nierenbeckens sind kaum oder nur angedeutet sichtbar [13]. Gelegentlich können bei jüngeren oder schlanken Patienten Nierenvenen gesichtet werden, bei Stauung auch Anteile des Nierenbeckens. Im Normalfall bildet jedoch Nierensinus eine relativ homogene echoreiche Zone. Das eigentliche Nierenparenchym besteht aus echoärmeren, dreieckförmigen Markpyramiden, die von etwas echoreicherer Nierenrinde umschlossen sind. Zwei benachbarte Nierenrinden bilden zusammen eine Columna Bertini [22].
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Durchblutung
Mithilfe der farbkodierten Duplexsonografie kann man die Durchblutung in den Nierenarterien untersuchen. Die Nierenarterie teilt sich in segmentale und subsegmentale Äste sowie Bogenarterien. Die feinere Hämodynamik wird am besten mit Echokontrastsonografie untersucht. Dabei ist zuerst die Aufteilung der einzelnen Gefäße sichtbar, anschließend auch des Parenchym der Nierenrinde und am Schluss werden auch die Markpyramiden durchblutet [23] [24]. Im Bereich des Nierensinus sind zuerst natürlich die einzelnen Nierengefäße sowohl die Venen wie auch die Arterien ausschlaggebend, aber auch das Fettgewebe wird etwas schwächer perfundiert, lediglich das Urin beinhaltende Nierenbeckenkelchsystem ist nicht durchblutet. In der Spätphase der Perfusion wird somit das Nierenbeckenkelchsystem gut sichtbar.
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Diffuse Nierenveränderungen
Abnorme Lage
Wird die Niere an der normalen Lage nicht gefunden, sollte die Suche ausgeweitet werden. Dystope Nieren [25] können im kleinen Becken liegen (sog. Beckennieren) oder auch ventral im Abdomen, wo sie als Tumore imponieren können ([Abb. 4], [5]).
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Nieren mit abnormer Form
Die menschlichen Nieren sind aus 8 – 18 Renkuli zusammengesetzt [26]. Einzelne Renkuli werden aus Nierenmark und umliegender Nierenrinde gebildet. Dies ist gut sichtbar in der [Abb. 6].
Zwei Nierenrinden, die nebeneinander liegen, werden Columna Bertini genannt (Pfeile). Manchmal kann die Fusion nicht ganz vollständig sein, dann sprechen wir immer über eine sogenannte Renkulierung. Einzelne Renkuli können etwas außerhalb des Parenchyms liegen, dann sprechen wir von einem Nierenbuckel.
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Doppelniere
Eine Doppelniere ist eine häufige Variante [25], wo zwei Nierenarterien und zwei Nierenanlagen zusammen verschmelzen ([Abb. 7]).
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Sigmoidniere
Die Sigmoidniere ist eine seltenere Variante der Doppelniere [25], hier ist die kaudal liegende Niere malrotiert, sodass der Nierenhilus der kranialen normal liegt und der kaudalen liegt malrotiert nach ventral gerichtet ist ([Abb. 8])
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Hufeisenniere
Die Hufeisenniere [25] [27] [28] ist eine weitere seltene Variante der abnormen Verschmelzung der kaudalen Pole der beiden Nierenanlagen und ist in der [Abb. 9a, b] dargestellt.
Selten werden auch kombinierte Missbildungen beobachtet, z. B. Hufeisennieren mit familiären Zystennieren [29] [30] [31].
Diese wichtigsten Formvarianten der Nieren sollten sonografisch sicher diagnostiziert werden, damit bei deren Entdeckung in der Routineuntersuchung keine weiteren unnötigen Abklärungen folgen.
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Vergleich mit konkurrierenden Methoden
Zur Identifikation der Formvarianten sollte die Sonografie genügen. Schnittbildgebung (CT, MR) gehen mit einem deutlich höheren Ressourcenverbrauch und auch mit Strahlenbelastung einher.
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Gezielte Diagnostik
Keine.
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Wesentliche therapeutische Maßnahmen
Keine.
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Nieren mit abnormer Kontur
Renkulierung
Nieren bei Kleinkindern haben oft noch diese typische Buckelung, die als nicht vollständige Verschmelzung der Renkuli zu verstehen ist [32] [33]. Diese persistiert gelegentlich bis ins erwachsene Alter und ist eine absolut harmlose Normvariante ([Abb. 10]). Sie sollte von anderen narbigen Veränderungen klar unterschieden werden.
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Vaskuläre Narbe
Die vaskulären Narben entstehen durch Verschlüsse der Interlobararterien. Die vaskulären Verschlüsse werden hier meist zwischen den einzelnen Renkuli lokalisiert, da es den kürzesten anatomischen Weg in die Peripherie des Nierenparenchyms darstellt [33]. Dreieckförmige Einziehungen, die meist scharfe Winkel aufweisen und zwischen der sonst glatten Nierenoberfläche auftreten, sind dafür charakteristisch ([Abb. 11]). Die umliegende Nierenrinde ist im Gegensatz zur echoreichen Rinde unterhalb pyelonephritischen Narben unauffällig. Diese Narben kommen oft bei Patienten mit essenzieller Hypertonie und allgemeiner Arteriosklerose [33] vor.
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Pyelonephritische Narbe
Diese Narben entstehen durch entzündliche Prozesse in einzelnen Renkuli [33]. Dabei kommt es zur Echoverdichtung des Renkulus sowie Schrumpfung und oberhalb der Markpyramide sieht man eine flach konkave Einziehung im Sinne einer pyelonephritischen Narbe ([Abb. 12]). Die Unterscheidung von Renkulierung ist besonders bei Kindern mit Harnwegsinfekten und Verdacht auf Refluxnephropathie wichtig [33] [34] [35].
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Vergleich mit konkurrierenden Methoden
Die CT und MRT bedingen einen hohen Ressourcenverbrauch, um die Frage pyelonephritische oder vaskuläre Narbe zu beantworten. Die kontrastmittelgestützte Schnittbildgebung und bei größeren Perfusionsausfällen auch die Szintigrafie, können Narben darstellen.
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Gezielte Diagnostik
Bei V. a. Nierenarterienembolien sind Klinik, Labor und die Farbduplexsonografie, ggf. durch Sono-KM-gestützt, die Methode der Wahl, um Perfusionsausfälle darzustellen.
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Wesentliche therapeutische Maßnahmen
Bei Narben sollte in Abhängigkeit der Klinik eine chronische Pyelonephritis oder thromboembolische Ereignisse ausgeschlossen werden.
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Kleine Nieren
Nieren, die kaum 8 cm lang sind oder deren Volumen weniger als 80 ml beträgt, zählen zu den verkleinerten Nieren. Auch Parenchymbreiten von < 12 mm und Kortexbreite von < 6 mm sind abnorm verschmälert [13] [14] [15] [16] [36]. Beidseitig kleine Nieren bzw. Nieren mit verschmälerter Parenchym- und Kortexbreite gehen mit chronischer Niereninsuffizienz einher. Sonomorphologisch kann man einzelne Typen der chronischen Erkrankung unterscheiden ([Tab. 2]).
Die chronische Glomerulonephritis ist durch verkleinerte Nieren mit echoreicher Rinde und feingranulärer Kontur charakterisiert ([Abb. 13]). Die Markpyramiden sind meist gut als echoärmere Struktur erkennbar. Die chronische interstitielle Nephritis sieht sehr ähnlich aus [34] [37] [38] [39] [40] [41].
Die chronische Pyelonephritis ist hingegen durch viele narbige Einziehungen, Einengungen des Parenchyms und weitere Architekturstörungen charakterisiert [34] [39] [42] [43] [44]. Nierenparenchym ist teilweise normal breit, teilweise deutlich verschmälert, meist echoreich ([Abb. 14]).
Die Analgetikanephropathie war früher besonders in der Schweiz eine der wichtigsten Ursachen der Niereninsuffizienz. Im Jahre 1980 machte die Analgetikanephropathie in der Population der Dialysepatienten in der Schweiz 25 %, in Belgien und Australien 20 % aus [45]. Nach Phenacetin-Verbot verschwand allmählich auch die Erkrankung. Phenacetin verursacht Kapillarosklerose [46] der Vasa recta der Markpyramiden, was zu Papillennekrosen und anschließend nach Untergang der Henle-Schleifen auch zum Untergang der restlichen Nephrone und Nierenschrumpfung führt. Echoreiche verkalkte Markpyramiden in verkleinerten Nieren [34] [37] [47] sind dafür ganz charakteristisch ([Abb. 15])
Die vaskuläre Schrumpfniere bei allgemeiner Arteriosklerose [37] [38] [48] ist charakterisiert durch eine Verkleinerung aber ansonsten unauffällige Architektur, die Nierenrinde ist oft echoärmer, oft werden typische vaskuläre Narben beobachtet ([Abb. 16]). Die vaskuläre Schrumpfniere infolge Nierenarterienstenose ist ebenfalls echoarm und verkleinert, die Kontur jedoch meist glatt, ohne Narben [13] [34] [40]. Man erkennt den Unterschied in der Echogenität der Nierenrinde und der Nierengröße beim Vergleich mit der normalen Gegenseite ([Abb. 17]).
Vergleich mit konkurrierenden Methoden
Zur Identifikation der Formvarianten sollte die Sonografie genügen. Schnittbildgebung (CT, MR) gehen mit einem deutlich höheren Ressourcenverbrauch und auch mit Strahlenbelastung einher. Die Identifikation einer Nierenarterienstenose kann durch Kontrastmittelgabe in der Sonografie sowie bei Angio-CT und Angio-MR besser gelingen.
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Gezielte Diagnostik
Bei jeder Form des Niernparenchymverlustes steigt das Risiko für ein Fortschreiten einer Niereninsuffizienz. Es sollte die glomeruläre Filtrationsrate geschätzt, der Blutdruck und eine Proteinurie gemessen bzw. ausgeschlossen werden.
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Wesentliche therapeutische Maßnahmen
Bluthochdruck behandeln, nephrotoxische Medikation, Röntgenkontrastmittel etc. vermeiden und nephrologische Vorstellung veranlassen. Die vaskuläre Schrumpfniere scheidet regelhaft für eine Revaskularisation aus. Die Indikation zur PTA einer Nierenarterienstenose sollte kritisch durch einen Nephrologen und/oder Hypertensiologen gestellt werden.
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Große Nieren
Große Nieren mit erhaltener Architektur
Die Nieren sehen architektonisch unauffällig aus, sind jedoch vergrößert, d. h. das Volumen dieser Nieren liegt über 180 ml/1,73 m2 Körperoberfläche. Der größere Teil dieser Nieren hat eine echoreiche Rinde, bei kleineren ist die Rinde stark echoarm. Die Nieren mit stark echoarmer Rinde werden bei schwerer Rechtsherzinsuffizienz, akuter Nierenvenenthrombose sowie bei schwerer akuter Pyelonephritis beobachtet [49]. Unauffällige Echogenität der Rinde haben zusätzlich vergrößerte Einzelnieren bei einseitiger Nierenagenesie oder Jahre nach Nephrektomie der Gegenseite [50]. Der Befund der vergrößerten und normal großen Nieren mit echoreicher Rinde kommt bei vielen Erkrankungen vor ([Tab. 3]). Daher ist es hier sinnvoll, die Klinik und vor allem den Urinbefund in die Differenzialdiagnose einfließen zu lassen [51].
Da diese Veränderungen zwar sensitiv aber nicht genug spezifisch sind, ist beim Nachweis von solchen echoreichen großen Nieren eine Kombination der Diagnostik mit Urinbefund unbedingt notwendig. Bei akuter Glomerulonephritis haben wir neben großen Nieren auch typische glomeruläre Erythrozyten im Urin ([Abb. 18], [19]).
Die akute interstitielle Nephritis (AIN) sieht sonografisch ähnlich aus [42] [51]. Die AIN ist klinisch charakterisiert durch akute Niereninsuffizienz, man findet im Urin eosinophile Leukozyten. Es sind viele Medikamente als Ursache der AIN bekannt [52]. Beim nephrotischen Syndrom können die Nieren normal groß oder vergrößert sein, die Nierenrinde ist echoverdichtet, die Markpyramiden echoarm und prominent. Oft beobachtet man auch echofreien Saum perirenal sowie kleine Mengen von Ascites [42] [51]. Das nephrotische Syndrom kommt neben Formen der Glomerulonephritis (z. B. bei „Minimal-Change-Glomerulopathie“) auch bei Amyloidose oder selten bei diabetischer Nephropathie vor. Auch hier sind die Nieren bei normaler Nierenfunktion (Serumkreatinin und oder GFR) vergrößert und die Rinde echoreich: mit zunehmender Niereninsuffizienz [40] [42] [51] werden auch diese Nieren immer kleiner ([Abb. 20a, b]).
Die akute Harnwegsobstruktion führt zuerst zur akuten Vergrößerung der Niere, verbunden mit Echoverdichtung der Nierenrinde ([Abb. 21]). Bei der Messung des Resistenzindexes misst man gegenüber nicht obstruierten Nieren höhere Werte [53] [54]. Erst Stunden später kommt es zur Erweiterung des Nierenbeckenkelchsystems (NBKS). Dank Erweiterung des NBKS normalisiert sich langsam der RI, die Nierenrinde wird wieder echoärmer ([Abb. 22]).
Die akute Pyelonephritis wird bereits klinisch durch Fieber, Nierenlogenschmerzen sowie nachgewiesenem Harnwegsinfekt vermutet. Zusammen mit Leukozytenzylinder im Urin kann die Diagnose auch ohne Bildgebung gesichert werden. Bei schwerem klinischen Verlauf sowie Therapieresistenz ist jedoch eine kontrastverstärkte Sonografie der Nieren (CEUS = contrast enhanced ultrasound) sinnvoll, um rechtzeitig eventuelle Komplikationen wie Pyonephrose oder Nierenabszess sicherzustellen [55] [56]. Große Nieren mit echodichter Rinde und verdickter Pyelonwand (> 2 mm) sind für die akute Pyelonephritis charakteristisch [51] [57] ([Abb. 23]).
Der Befund der großen Nieren mit echoreicher Rinde ist unspezifisch. Wodurch ist die erhöhte Rindendichte verursacht? Zur Verdichtung der Nierenrinde kommt es nach intravenöser Furosemid-Verabreichung [21]. Furosemid blockiert den aktiven Chlorid-Transport in der Henle‘schen Schleife und damit die Harnkonzentrierung. In der Folge nimmt das interstitielle Wasser der Nierenrinde zu. Eine ähnliche Situation entsteht bei akuter Harnwegsobstruktion, auch hier nimmt das interstitielle Wasser der Rinde zu, was die echodichtere Nierenrinde erklärt. Bei Amyloidose kann hingegen die Rindendichte durch Amyloid-Infiltration erklärt werden. Wie verschiedene Arbeiten zeigen, ist die Veränderung bei akuter Glomerulonephritis und bei akuter interstitieller Nephritis durch interstitielles Oedem und Infiltrate hervorgerufen [18]. Dabei existiert eine Korrelation zwischen Echodichte der Nierenrinde und Grad der Niereninsuffizienz sowie Korrelation zwischen Menge der interstitiellen Veränderungen und Nierenfunktion [41] [50] [58]. Daher sollte ein Befund von beidseitig normal großen Nieren mit stark echodichter Rinde zur prompten Bestimmung des Kalium- und Kreatininspiegels im Blut führen, da der Patient eine lebensgefährliche Niereninsuffizienz haben kann. Bei architektonisch unauffälligen, großen Nieren mit echodichter Rinde ist eine Kombination des sonografischen Befundes mit der Klinik bzw. auch mit dem Urinbefund in den meisten Fällen hilfreich. Bei akuter Glomerulonephritis, nephrotischem Syndrom sowie akuter interstitieller Nephritis wird die endgültige Diagnose durch Nierenbiopsie gestellt. Daneben muss eine rasche serologische Diagnostik zum Ausschluss einer rapid progressiven Glomerulonephritis im Rahmen einer Autoimmunvasculitis (z. B. ANCA, anti-GBM-Ak) erfolgen.
Vergleich mit konkurrierenden Methoden
Die Schnittbildgebung (CT, MR) oder konventionelles Röntgen sind diagnostisch der Sonografie nicht überlegen.
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Gezielte Diagnostik
Bei V. a. auf ein postrenales Nierenversagen durch einen Nierensteinabgang, der z. B. den Ureter obstruiert, kann die Nativ-CT die Detektion ermöglichen.
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Wesentliche therapeutische Maßnahmen
Krankheitsspezifisch quoad vitam entscheidend.
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Große Nieren mit abnormer Architektur
Sind die Nieren mit unzähligen Zysten durchsetzt, spricht man nicht mehr von Nierenzysten sondern Zystennieren. Es gibt sporadische Fälle der einseitigen und beidseitigen Zystennieren, die meisten sind jedoch hereditär. Es werden dabei die autosomal dominanten Zystennieren und autosomal rezessiven Zystennieren unterschieden ([Abb. 24], [25]). Während die autosomal rezessive Form (ARPKD = autosomal recessive polycystic kidney disease) bereits im Kleinkindesalter zur terminalen Niereninsuffizienz führt, die Zysten in der Regel sehr klein sind – es wird auch von „Salz- und Pfeffer-Muster“ gesprochen [59], bleibt die Nierenfunktion der autosomal dominanten Zystennieren (ADPKD = autosomal dominant polycystic kidney disease) bis in das erwachsene Alter gut erhalten. Zum dialysepflichtigen Nierenversagen kommt es erst zwischen dem 30 – 80 Lebensjahr, die Zysten sind viel größer, messen oft mehrere cm und das Gesamtvolumen dieser Zystennieren kann über 1000 ml betragen [60]. Bisherige Versuche, das Wachstum dieser Zysten zu bremsen und so das Nierenversagen zu verhindern, blieben bis heute ohne Erfolg [60] [61] [62] [63].
Auch bei multizystischen dysplastischen Nieren (MCDK = multicystic dysplastic kidney) und bei medullären zystischen Erkrankungen (medullary cystic disease) ist die Architektur der Niere abnorm [60] [64]. Die Niere ist durchsetzt durch Zysten, meistens nur einseitig, manchmal ist ein Teil der Niere normal und deswegen auch gut von den Zystennieren unterscheidbar ([Abb. 26]). Doch auch große Nierentumore mit zystischen Anteilen können ähnlich aussehen, daher ist hier eine sorgfältige Differenzierung sehr wichtig ([Abb. 27]).
Vergleich mit konkurrierenden Methoden
Die Schnittbildgebung (CT, MR) eignen sich zur genaueren Volumenbestimmung der Zystennieren, zur Detektion eingebluteter Zysten und sind ergänzend zur Sonografie hilfreich zur Detektion komplizierter Zysten oder Neoplasien, da regelhaft auch Pankreas und Leber zystisch deformiert sind.
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Gezielte Diagnostik
In Abhängigkeit der Nierenfunktion kontrastmittelgestützte CT bei V. a. relevante Zystenblutung, die eine Nephrektomie nach sich ziehen kann.
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Wesentliche therapeutische Maßnahmen
Evtl. Operation in Abhängigkeit des Ausmaßes einer Blutung oder Diagnose einer malignomverdächtigen Struktur.
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Fokale Nierenveränderungen
Zystische Veränderungen
Die einfache Zyste ist sonografisch echofrei und durch dorsale Echoverstärkung sowie Tangentialschatten charakterisiert [65]. Eine solche Zyste hat eine sehr dünne Wand und keine Septen. Es gibt sog. komplizierte Zysten, die eine Verdickung oder Verkalkung der Wand sowie Septen aufweisen können. Eine Bosniak-Klassifikation der Zysten wurde ursprünglich für CT entwickelt [66] und später auch mit MRT und CEUS (= contrast enhanced ultrasound, echokontrastverstärkte Sonografie) verglichen [67] [68].
Die Bosniak-Klassifikation ist in der [Tab. 4] [69] zusammengefasst.
Die einfache Zyste (Bosniak I) kann auf jeden Fall mit der B-Mode-Sonografie definitiv [65] diagnostiziert werden ([Abb. 28]).
Die Zysten der Kategorie II–IV können mit der B-Bild-Sonografie alleine nicht definitiv beurteilt werden. Die Zysten der Kategorie II können einige Auffälligkeiten haben, feine Septen und/oder Wandkalzifikationen oder einen echogenen Inhalt. Die Kategorie IIF mit deutlicheren Kalzifikationen, leicht verdickten oder multiplen Septen unterscheidet sich von Kategorie II nur leicht. Die Kategorie III ist durch verdickte oder knötchenartig aufgebaute Wände, dicke unregelmäßige Kalzifikationen sowie dicke Septen und Kategorie IV mit irregulärer Abgrenzung und soliden Knoten bereits sonomorphologisch suspekt. Für die Einteilung in die einzelnen Kategorien ist unter anderem auch die Kontrastierung der Wände, Septen und weiteren Zystenanteile von entscheidender Bedeutung [68]. Die weitere Abklärung der komplizierteren Zysten der Kategorien II–IV sollte daher mit CECT (Contrast Enhanced Computed Tomography), CEMRI (Contrast Enhanced Magnetic Resonance Imaging) oder CEUS (Contrast Enhanced Ultrasound) durchgeführt werden. CEUS hat gegenüber den übrigen Methoden den Vorteil, dass Ultraschallkontrastmittel (Gasbläschen etwa in der Größe der Erythrozyten) ausschließlich intravaskulär bleiben, während die CT und MR-Kontrastmittel als kleinmolekulare Stoffe auch ins Interstitium diffundieren [24] [70]. Daher betrachtet man die CEUS als die vorteilhaftere Untersuchung [71], um potenziell maligne von benignen Veränderungen sicher zu unterscheiden. Allzu oft werden immer noch primär CECT oder CEMRI durchgeführt, um erst in der Folge bei fortbestehender Unsicherheit CEUS anzufordern. So war es auch bei einem 62-jährigen Patienten mit beidseitigen kleinen echogenen Zysten. Die CT-Untersuchung wurde als Bosniak 2F beurteilt, es folgte die CEUS Untersuchung ([Abb. 29a–c]]. Vergleiche zwischen CECT, CEMRI und CEUS zeigen, dass die Bosniak-Kategorien nicht ohne Weiteres von einer zu anderen Methode übertragbar sind [67] [72]. Mit CEUS lässt sich oft auch in hauchdünnen Septen Perfusion bzw. Kontrastmittel nachweisen, obwohl es in CECT nicht der Fall ist. So könnte mit CEUS häufiger die Veränderung in die höhere Kategorie zugeordnet werden [73].
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Solide fokale Raumforderungen
Die wichtigste Abnormität, die mit einem echten Tumor verwechselt wird, ist ein Parenchymzapfen. Er wurde bei 53 % der Patienten beobachtet und kann somit häufig Unsicherheit bei der Beurteilung hervorrufen [22]. In 27 % der Nieren bildeten den Zapfen eine Columna Bertini Hypertrophie, d. h. Rindenanteile, die in den Pyelonbereich hineinragten ([Abb. 30]). In 12 % wurden als Parenchymzapfen gesamte Renkuli identifiziert, die hier innerhalb des Nierensinus aufgedeckt wurden und einen Tumor vortäuschen könnten ([Abb. 31]).
Bei ausreichender Darstellbarkeit der arteriovenösen Perfusion im Farbduplex sollte eine normale Architektur des prominenten Parenchym als solche identifiziert werden können. Im Zweifel kann auch hier die CEUS einen suspekten Befund ausschließen.
Der häufigste Nierentumor ist mit 0,13 % das Angiomyolipom (AML) [74]. Er wird in 80 – 90 % sporadisch gefunden. Obwohl die meisten sporadischen Fälle klein und harmlos sind, werden bei Tumoren über 5 cm oft massive spontane Blutungen beobachtet. Bei tuberöser Sklerose kommen in 70 – 85 % der Patienten AML, teilweise multiple und größer als 5 cm vor [75]. Bis auf die Blutungsgefahr der über 5 cm großen sind es benigne Tumore. Sie sind stark echoreich ([Abb. 32]).
Die Luminanz resp. die Helligkeit des Tumors und der Nierenrinde wird in digitalisierten Bildern (z. B. mit Fotoshop) gemessen [76]. Ein Echogenitätsquotient (EQ) zwischen der Helligkeit des Tumors und der Nierenrinde wird gebildet. Bei Angiomyolipomen beträgt EQ in den meisten Fällen > 2,0, bei anderen Nierentumoren jedoch < 2,0 mit einer Sensitivität von 87,5 % und Spezifität von 92,5 % [76]. Die hohe Echogenität der Angiomyolipome beruht auf einem hohen Fettanteil, es gibt jedoch Angiomyolipome ohne Fett, was diese diagnostische Eigenschaft zunichte macht [77]. Auch die CT-Diagnostik beruht unter anderem auf dem Nachweis von Fett in diesen Tumoren [78] [79] [80]. Doch außer fehlendem Fett mancher AML gibt es auch andere fetthaltige Tumore, insbesondere Liposarkome, die von AML zu unterscheiden sind [81]. Auch in letzter Zeit beschriebene epitheloide AML-Varianten sind wichtig zu erfassen, da manche dieser Tumore auch maligne entarten können[82] [83].
Der häufigste maligne Nierentumor ist mit 0,11 % das Nierenzellkarzinom (NZK). Er wurde früher mehrheitlich im symptomatischen Stadium entdeckt. Der Tumor manifestierte sich durch Makrohämaturie, abdominelle tastbare Masse und/oder Flankenschmerzen. In den 80er-Jahren stieg allmählich die Anzahl der zufällig entdeckten Tumore [10] [11] [12] [84], sodass heute dieser Tumor mehrheitlich zufällig durch Sonografie oder CT entdeckt wird. Die häufigsten klarzelligen Nierenzellkarzinome sind in der Regel weniger echoreich [76]. Kleine Tumore können homogen, echoarm sein. Größere Tumore sind inhomogen, haben viele pseudozystische und nekrotische Anteile. Die Differenzierung zwischen Angiomyolipomen und anderen Nierentumoren kann durch die Bestimmung des EQ erfolgen [76], es gibt jedoch einige Ausnahmen. Mit dem CT ist die Differenzierung auch nicht immer einfach [85]. In der letzten Zeit bietet auch die kontrastverstärkte Sonografie (CEUS) gewisse differenzialdiagnostische Möglichkeiten. Eine rasche Anflutung sowie rasche Abflutung bei NZK, ein echoverstärkter Ring und größere nicht perfundierte Bezirke bei größeren NZK ([Abb. 33]) und eher langsamere Anflutung und lange Persistenz der Perfusion bei Angiomyolipomen sind bei vielen Tumoren typisch [65] [86] [87] [88].
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Vergleich mit konkurrierenden Methoden
Fokale Nierenveränderungen werden oft als Zufallsbefund in der Sonographie oder CT detektiert. Bosniak I Zysten und typische Parenchymzapfen werden in der Regel sonographisch diagnostiziert. Selten ist eine CT notwendig. Komplizierte Zysten (Bosniak II – IV) werden mit CECT, CEMRI oder CEUS weiter abgeklärt. Dasselbe gilt auch für atypische Parenchymzapfen und weitere solide Raumforderungen.
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Gezielte Diagnostik
Mit CECT, CEMRI und CEUS gelingt es nur teilweise Malignome von benignen Veränderungen zu unterscheiden. Nicht selten werden daher mehrere Methoden komplementär angewandt. Der Vorteil der CECT und CEMRI ist die vollständige Darstellbarkeit der Raumforderung sowie dessen Umgebung (Lymphknoten, Fernmetastasen). Die Kontrastmittel dieser zwei Methoden sind jedoch kleinmolekulare Stoffe, die aus dem Blutstrom diffundieren können und somit eine Durchblutung vortäuschen können. Hier liegt der Vorteil des strikt intravaskulären Ultraschallkontrastmittels SonoVue. Keine Perfusion bedeutet: Kein Malignom. Die sichere Differenzierung solider Tumoren bleibt oft auch bei kombinierter Bildgebung unsicher. Am besten gelingt es kleine echoreiche Angiomyolipome (CT: Fettnachweis in Tumor, US: Echogenitätsquotient > 2,0) von übrigen soliden Raumforderungen zu unterscheiden. Wegen seltener epitheloiden Varianten des Angiomyolipoms sollten diese Tumore jedoch trotzdem periodisch überwacht werden.
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Wesentliche therapeutische Maßnahmen
Die Zysten-Kategorien Bosniak I und II sowie Parenchymzapfen können sicher bildgebend beurteilt werden und bedürfen keiner Therapie. Bei Bosniak IIF Zysten ist entweder die Kontrolle in 6 Monaten oder Anwendung komplementärer Methoden notwendig (nach CECT, CEUS oder CEMRI oder umgekehrt). Stellt man solide Anteile der komplexen Zysten dar, sind diese suspekt und sollten operativ entfernt werden. Solide Tumoren werden operiert insofern keine anderweitigen Gründe dagegen sprechen. Eine sichere präoperative Unterscheidung zwischen benignem Onkozytom und dem chromophoben Karzinom ist bildgebend nicht möglich und auch histologisch nicht einfach, sodass im Zweifel die Operation empfohlen werden sollte.
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Nierensinus
Harnstauung
Die Harnstauung ist durch echofreie Formationen des erweiterten Nierenbeckenkelchsystems im Nierensinus charakterisiert. Eine korrekte Beurteilung des Nierenbeckenkelchsystems wird durch systematische Untersuchung sowohl der Kelche, der Kelchhälse sowie des Nierenbeckens und des angeschlossenen Ureters ermöglicht [89]. Werden alle diese Formationen zusammenhängend dargestellt, so kann man mit großer Sicherheit einen Harnstau postulieren ([Abb. 34]).
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Differenzialdiagnose des Harnstaus
Doch nicht alles, was im Nierensinus echofrei ist, entspricht einer Harnstauung. Man kann beispielsweise viele parapelvine Zysten in ähnlicher Formation wie eine Harnstauung darstellen, es fehlen jedoch die Verbindungen zwischen Kelchen, Nierenbecken sowie Ureter. Auch Megakalikose sowie erweiterte Nierenvenen könnten mit einer Harnstauung verwechselt werden [89].
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Nephrolithiasis
Ist eine häufige Situation, ohne dass die Nierensteine immer gut sichtbar im echoreichen Nierensinus sind. In der B-Mode-Sonografie erkennt man als Stein eine stark echoreiche Formation mit dorsalem Schallschatten, in zwei Ebenen sichtbar. Doch oft sind die Steine zu klein und es bilden sich keine Schallschatten. Für eine bessere Darstellung der Nierensteine im echoreichen Nierensinus und im Ureter ermöglicht der Twinkling-Artefakt [54] [90] [91] [92] [93]. Dabei handelt es sich um einen Artefakt des Farbdopplers, der hinter einem starken Reflektor mit rauher Oberfläche entsteht ([Abb. 35]). In einer Arbeit wird mit Twinkling der Grad der Rauheit des Materials gemessen [94]. Das beste Twinkling erhält man, wenn die PRF (Pulsrepetitionsfrequenz) hoch, die Dopplerfrequenz möglichst tief und die Dopplerverstärkung knapp unterhalb der Artefaktgrenze eingestellt wird. Eine sorgfältige Untersuchung des Nierenbeckens mittels Farbdoppler kann damit auch Steine, die sonst nicht sichtbar wären, aufdecken ([Abb. 36a, b]).
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Differenzialdiagnose der Nephrolithiasis
Die Differenzialdiagnose bilden sämtliche Verkalkungen im Parenchym und auch Gefäßverkalkungen [90] [95]. Auch hier werden Twinkling-Artefakte beobachtet. Echoreiche Markpyramiden bei medullärer Nephrokalzinose sind ein Beispiel dafür ([Abb. 37]).
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Vorgehen bei Nierenkolik
Die Nierenkolik ist eine sehr häufige Situation sowohl in der Klinik wie auch in der Praxis. Obwohl bereits Arbeiten in den 80er Jahren klar die Sonografie als echte Alternative zur intravenösen Pyelografie und später CT zeigten, wurde noch 2003 die Sensitivität mit 11 – 24 % angegeben[96]. Neuere Arbeiten zeigten jedoch, dass die Sonografie gut mit dem CT vergleichbar ist, mit einer Sensitivität über 90 %, wenn man die richtige Technik benützt [54] [97]. Die systematische Suche nach Steinen erfolgt zuerst in der Bauchlage [98]. Zuerst im Nierenbecken und in der Folge im Ureter werden die Steine mit Farbdoppler gesucht ([Abb. 38]).
Die Untersuchung wird in der Rückenlage fortgesetzt. Die Kreuzung der Ureteren mit Beckengefäßen ist dabei eine wichtige Stelle, wo Steine stecken können. Der terminale Anteil des Ureters wird bei voller Blase gut sichtbar. Dank Urinjets wird das Ureterostium genau lokalisierbar [54] [89] [97]. Anschließend verfolgt man den terminalen Ureter retrograd ([Abb. 39]).
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Vergleich mit konkurrierenden Methoden
Für die Diagnose der Uretersteine wurde früher CT als wesentlich sensitiver betrachtet [96] [100] [101] obwohl einige Arbeiten zeigten, dass die Sonografie der CT ebenbürtig ist [53] [54] [97]. Eine multizentrische Studie in den USA zeigte nun, dass die Sensitivität der CT und Sonografie gleich ist und Sonografie nicht strahlenbelastend ist. Man sollte daher bei Nierenkolik auf jeden Fall die Sonografie als Erstuntersuchung anwenden [99] [102] [103].
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Wesentliche therapeutische Maßnahmen
Kleine, 4 – 5 mm messende Steine gehen in wenigen Wochen spontan ab. Die Anwendung von Alfablockern (Tamsulosin) kann die Steinpassage beschleunigen und die Schmerzen reduzieren [104]. Bei größeren Steinen, stark obstruierenden Steinen und Steinen, die unbeherrschbare Koliken verursachen, sind urologische Interventionen (ESWL = extrakorporale Stoßwellen Lithotripsie, sowie ureteroskopische Methoden) notwendig [105].
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Interessenkonflikt:
Nein
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Literatur
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