Tobias Moretti – Grenzwerte in der Palliative Care

• Vortrag

„Grenzwerte in der Palliative Care“ – unter diesem Motto fand der 8. Österreichische interprofessionelle Palliativkongress im April des letzten Jahres statt. Austragungsort der Tagung der Österreichischen Palliativgesellschaft (OPG) war Villach in Kärnten, 1921 Geburtsort von Paul Watzlawick, einem der bedeutendsten Kommunikationswissenschaftler des letzten Jahrhunderts.

Wie sinnfällig war es da – dem Kongressthema entsprechend – einen der wesentlichen Österreichischen Theater- und Filmdarsteller der Gegenwart, Tobias Moretti, der sich, früh sozialisiert in einem jesuitischen Umfeld, vielfältig mit ethischen, moralischen und sozialpolitischen Fragen auseinandersetzt, um einen Eröffnungsvortrag zu bitten.

Geplant war zudem, dass Tobias Moretti diesen Vortrag beim 17. Forum Palliativmedizin zum Thema „Das Lebensende gestalten“ am 8.–9. November 2024 in Berlin halten sollte. Wir sind dankbar, dass Tobias Moretti uns seinen Vortrag nun zur Veröffentlichung in der Zeitschrift für Palliativmedizin zur Verfügung gestellt hat.

Vortrag

Wenn Sie und Ihre Kollegen auf der Lebensbühne eines Menschen erscheinen, dann geht es an die Substanz, dann ist „Geselligkeit am End“, wie es im „Jedermann“ heißt.

Bei jedem Verlust eines Menschen, den Eltern vor einigen Jahren oder Freunden – und gerade im Freundeskreis kommen die Einschläge gewaltig näher – verstärkt sich bei mir das Empfinden, dass uns der Tod übersteigt und überfordert, – nicht nur emotional, sondern auch intellektuell, in der Ratio. Auch wenn einem die Gnade der Religion, des Glaubens gegeben ist, können wir diese radikalste Dimension von Endgültigkeit nicht erfassen. Es ist wie mit Einsteins Raum-Zeit-Kontinuum: Dass die Zeit räumlich ist, eben die vierte Dimension des Raumes, kann man mathematisch beweisen, aber man kann es sich nicht vorstellen oder erfahren: Unser räumliches Vorstellungsvermögen geht über drei Dimensionen nicht hinaus.

Von Johann Sebastian Bach gibt es viele Choräle über Tod und Todessehnsucht, das hat mit seinem pietistischen Hintergrund zu tun. Einer dieser Choräle heißt: „Es ist genug, Herr, wenn es Dir gefällt, so spanne mich doch aus.“ 200 Jahre nach Bachs Komposition, in den 1930er-Jahren, hat Alban Berg das musikalische Thema am Schluss seines Violinkonzerts „Dem Andenken eines Engels“ zitiert: Kurz zuvor war die Tochter seiner Freunde Alma Mahler und Martin Gropius mit 18 Jahren an Kinderlähmung gestorben, und – tief getroffen von diesem Ereignis – hat Alban Berg der jungen Frau dieses Konzert gewidmet.

Ich denke mir, dass Sie in ihrem Berufsalltag ständig damit konfrontiert sind, Entscheidungen zu fällen, von denen ein Leben abhängt – oder auch damit, dass Angehörige entscheiden müssen oder Patient/innen entscheiden selber wollen und dafür ihre Expertise, ihre Einschätzung brauchen.

Sie haben ständig mit der Frage zu tun, wann es „genug“ sei (und ob es möglich und legitim für uns ist, das zu beurteilen). Und mit der Frage, wie Sie damit umgehen sollen, wenn ein Patient oder eine Patientin zu verstehen gibt, dass es „genug“ ist. Oder wenn er eben nicht mehr zu verstehen geben kann, dass es schon lange genug ist. Sie bewegen sich in einem Zwischenreich, das gerade noch dem Leben gehört und doch auch schon ein wenig dem Tode – darum beneidet sie niemand von uns. Wer schon einmal bei einem Sterbenden oder fast Sterbenden war, hat selber erfahren, fast körperlich gespürt, wie die Schwelle zwischen diesen Welten sich ins Krankenzimmer zu schieben scheint.

Die Medizin ist nicht mein Metier. Ich bin nicht täglich aktiv eingebunden in den existenziellen Prozess, das existenzielle Ringen um Leben-dürfen und Sterben-müssen, ich erlebe nicht ständig hautnah, wenn hier die Vorzeichen wechseln, zum Beispiel in ein Sterben-dürfen. Aber in meinem Metier steht die Existenz und ihre Endlichkeit im Mittelpunkt, und die Fragen und Ratlosigkeiten darüber werden gewissermaßen mit den Mitteln der Kunst gestellt, verhandelt, verworfen, neu gestellt. Für die Musik hat Ingeborg Bachmann das so einmal ausgedrückt: „Die reinste, bitterlichste und süßeste Musik ist nur die vollkommene Variation über das von der Welt begrenzte, uns überlassene Thema.“

Oder bei uns am Theater: Auf der Bühne wird viel gestorben – in Inszenierungen passiert das oft mit einem „Wums“: Wenn ich an den Faust 2009 denke, wo Gretchen von einem riesigen Quader erschlagen wurde. Oder „König Ottokars Glück und Ende“: Der Kollege ließ das Schwert niedersausen – Bum – Black – und wenn das Licht wieder angeht, liegt ein Kopf in einem Kübel.

Das ist nicht unbedingt ein Sinnbild der palliativen Wirklichkeit, mit der Sie zu tun haben, nehme ich an. Der ist Luc Perceval 2018 mit seinem Stück „Rosa oder Die barmherzige Erde“ am Burgtheater vermutlich schon nähergekommen, wo es heißt:

„Bei jenen, die niemanden haben und an die sich kein Mensch mehr erinnert, folgt der Tod einem wenig ausgefeilten Dekorum. Kein Trauermarsch, kein Glockengeläut, keine Klagelieder über ein Leben, von dem niemand mehr Genaueres weiß. Ein Leichenwagen fährt auf den Hinterhof des Gebäudes, dort, wo die Lieferanten ausladen und die Mülleimer stehen, packt den Sarg ein und rollt leise davon. Ein Zimmer wird frei. Ein paar Tage später werden sie auf ihren kalten Stammbänken in der Kirche Platz nehmen. Und wenn sie dann in geweihtem Schweigen auf dem Friedhof beieinanderstehen, könnten sie bemerken, dass mein Leib dem Boden anvertraut worden ist, den man gern irrtümlicherweise ,die barmherzige Erde‘ nennt.“

Der berühmteste Bühnen-Fall, der um den Tod kreist, ist klarerweise der anfangs zitierte „Jedermann“. Dabei habe ich es immer als regelrecht luxuriös empfunden, dass beim Jedermann sein persönlicher Tod vorbeikommt und mit ihm argumentiert. Die Zuschauer der ersten Aufführung auf dem Salzburger Domplatz, anno 1920, hatten den Ersten Krieg und die Spanische Grippe in den Knochen. Haben die sich gefragt, ob bei den Millionen, die auf den Schlachtfeldern gestorben waren, auch bei jedem Einzelnen wer persönlich dagestanden ist, um zu sagen: So, das wars?

Ein Mathematiker bekommt ein Spenderherz transplantiert und macht sich auf die Suche nach der Lebensgeschichte seines Spenders. Denn auch für ihn, den logisch denkenden Naturwissenschaftler, ist das Herz nicht nur ein Werkzeug – „organon“– , das seinen Dienst tut. Wissenschaftliche Gegebenheiten weisen auch für ihn in eine andere Dimension der Existenz. „Numbers are a door to understanding a mystery that is bigger than us.“

Dies ist die Ausgangssituation im Film „21 Grams“ des mexikanischen Regisseurs Alejandro González Iñárritu. Der Titel bezieht sich auf einen Versuch vom Beginn des 20. Jahrhunderts: Der Amerikaner Duncan MacDougall wog sechs sterbende Patienten vor und nach ihrem Tod, um zu beweisen, dass die Seele materiell sei und dass man sie messen könne. Die toten Patienten wogen im Schnitt 21 Gramm weniger als die Lebenden. Das Gewicht der Seele? Später hat MacDougall versucht, die Seele als Schatten auf Röntgenbildern zu erkennen.

Die Innenansichten, die durch die ersten Röntgenapparate freigegeben wurden, waren für die Zeitgenossen höchst faszinierend, auch für Literaten und Poeten. Es war ein Offenbarungserlebnis und gleichzeitig eine Erfahrung der Endlichkeit. Da gibt es diese Geschichte aus Thomas Manns „Zauberberg“, die ich da gern zitiere: „[…] Er sah, was zu sehen eigentlich dem Menschen nicht bestimmt ist und wovon auch er niemals gedacht hatte, daß ihm bestimmt sein könne, es zu sehen: er sah in sein eigenes Grab. Zum erstenmal in seinem Leben verstand er, daß er sterben werde.“

Alles gewinnt Bedeutung durch die Vorstellung von seiner Vergänglichkeit: „Bedeutung“ ist eine Funktion der Endlichkeit. Denn wenn alles unendlich ist, hat nichts mehr eine Bedeutung.

In dem Moment, wo wir diese Endlichkeit scheinbar beeinflussen können, bewegt man sich plötzlich zwischen Skylla und Charybdis, den beiden todbringenden Felsen, zwischen denen Odysseus hindurch steuern musste:

Auf der einen Seite die Begeisterung, alles zu tun, was machbar ist: Wie weit will man das forttreiben? Will man Leben unabsehbar verlängern, nur weil man es vielleicht irgendwann kann? Kommt man da nicht in faustische Dimensionen der Grenzüberschreitung?

Auf der anderen Seite gibt es aber interessanterweise eine Diskussion, die genau das Gegenteil einfordert: das Recht, nicht nur das Leben nicht zu verlängern, sondern den Prozess des Alterns und Sterbens nach eigenem Ermessen abzukürzen.

Die Auseinandersetzung damit wird auch in den Medien auf unterschiedliche Weise geführt: in rührenden Fernsehspielen, in denen der Demente durch das Gift im Grießbrei „erlöst“ wird, oder auch ein TV-Format, in dem eine Gerichtsverhandlung um den Sterbewunsch geführt wurde – am Ende durften die Zuschauer über aktive Sterbehilfe abstimmen. (In letzterem Fall bekam man den Eindruck, dass nicht alle Seiten mit gleich guten Argumenten ausgestattet wurden; das dürfte das Abstimmungsergebnis mit beeinflusst haben.)

In diesem Zusammenhang hört man oft den Satz: Ich will autonom über meinen Tod entscheiden. Das klingt auf den ersten Blick überzeugend, wenn sich das Argument dagegen richtet, dass andere darüber entscheiden – ob das nun Ärzte sind oder Angehörige. Aber als Grundhaltung ist der Versuch, sich dieser letzten Bastion der Nichtverfügbarkeit zu bemächtigen, doch problematisch: Denn über das Ende unseres Lebens entscheiden wir in der Regel so wenig selber wie über den Beginn. Unserer Autonomie – das heißt, wenn man den Begriff wörtlich nimmt: unserer Möglichkeit und Fähigkeit, uns selbst die Regeln unseres Lebens und Handelns zu geben – ist nur alles zwischen Beginn und Ende anheimgegeben.

Mir wird bei solchen Diskussionen zugegebenermaßen ein wenig bange, dass aus einem individuellen Recht eines Menschen, für sich zu entscheiden, ob er diese letzte Phase seines Lebens bis zum Ende leben will, irgendwann so etwas wird wie ein Anspruch der Gesellschaft, dass Alte und Schwerstkranke ihr zuliebe – also der Gesellschaft zuliebe – auf diese Phase verzichten sollten – denn schließlich kostet das Kraft, Pflege und Ressourcen.

Dieser letzte Abschnitt eines Lebens ist wahrscheinlich oft nicht schön oder nur in wenigen Momenten schön. Ich habe mein Leben lang mit Kunst zu tun, und auch in der Kunst ist das Schöne nur eine von vielen Kategorien. Niemand würde sich ein Theaterstück anschauen, wo sich schöne Menschen schön anschauen und schöne Dinge sagen, das Theater wäre nach 20 Minuten leer. Wir würden keinen Sinn darin sehen, uns das anzuschauen.

Und da sind wir bei dem Begriff, um den man nicht herumkommt: dem Sinn. Wer entscheidet darüber, dass etwas Sinn hat, und was ist das, kann man Kriterien dafür aufstellen? Die Frage nach dem Sinn des Lebens und nach der Erfüllung des Lebens werden wir nicht los. Und wenn man sich fragt, was Kultur und Lebenskultur zu der Frage beitragen können, dann vielleicht: sie offenlassen und helfen, dass sie offen bleibt – dafür, dass jeder sie für sich selber fühlen und beantworten kann – oder sie eben auch offen lässt oder auch einer anderen Instanz anheimgibt.

Letztendlich sind beide Entwicklungen – die, das Leben optimieren und unabsehbar verlängern zu wollen, und die, es beenden zu wollen, wenn es nicht mehr optimal läuft – Kehrseiten der gleichen Medaille: der Vorstellung, dass das Leben vom Anfang bis zum Ende in unserer Verfügungsgewalt steht. Aber Verfügungsgewalt über die Existenz – meine Existenz und die der anderen – ist, in meinem Verständnis, etwas anderes als Autonomie, als freies Handeln nach Regeln, die ich frei für mich als richtig akzeptiert habe.

Ich habe ein wenig in Schriften zur Palliativmedizin geblättert und bin immer gleich auf einen Satz gestoßen, der in Ihrem medizinischen Feld immer wieder als Tatsache, manchmal auch als Problem benannt wird: Aus dem antiken Grundsatz „Salus aegroti suprema lex“ wäre heute der Grundsatz „Voluntas aegroti suprema lex“ geworden: nicht das Wohl des Patienten, sondern sein Wille steht an oberster Stelle – auch und gerade, wenn er seinem Wohl zuwiderläuft.

Am Ende wird es eine Frage des Maßes sein, und die Antwort ist abhängig davon, wie man Leben definiert: „Was ist Leben?“ – „Was ist sinnvolles Leben?“ – „Wer entscheidet darüber oder darf darüber entscheiden, was einen Sinn hat?“ Spätestens hier streifen wir an die Metaphysik oder an eine Glaubensfrage: Der Mensch ist nicht aus sich heraus in der Lage, das Maß zu bestimmen in dieser komplexen Anordnung – zu entscheiden, wann es „genug“ ist, wann es Zeit ist, sich „ausspannen“ zu lassen, um auf den Choral vom Anfang zurückzukommen.

Jahrtausende lang war der Tod eine Sache der Religion, des Glaubens. Die Entscheidung darüber war den Göttern oder dem Schicksal überlassen: Für die alten Griechen waren es die Parzen, die Schicksals-Spinnerinnen, welche die Lebensfäden gesponnen, miteinander verknüpft und schließlich abgeschnitten haben; daran konnten auch die antiken Götter nichts ändern, selbst ihnen wurde Ehrfurcht gegenüber der Endlichkeit ihrer Geschöpfe abverlangt.

Niemand von uns, auch von Ihnen, weiß, welche Erfahrungen uns an dieser Schwelle einmal erwarten – aber jeder von uns hat schon seine Erfahrungen mit dem Sterben anderer, lieber Menschen gemacht: den radikalen und absolut einzigartigen Cut, den das bedeutet.

Der Aufklärer Gotthold Ephraim Lessing hat am Todestag seiner geliebten Frau – Eva Lessing brachte am Heiligen Abend 1777 einen Sohn zur Welt, der nur einen Tag lebte, und starb selber gut zwei Wochen später im Kindbett – an einen Freund geschrieben:

»Meine Frau ist todt: und diese Erfahrung [gemeint ist: diese schlimmste Erfahrung] habe ich nun auch gemacht. Ich freue mich, dass mir viel dergleichen Erfahrungen nicht mehr übrig seyn können zu machen; und bin ganz leicht.«

Solche „Todes-Erfahrungen“, also die Erfahrungen jener, die zurückbleiben, verändern einen Menschen für immer: Ob daraus Wut, Ohnmacht, Empörung, Ratlosigkeit oder Staunen und Demut entstehen, mag vom eigenen Charakter abhängen – aber auch davon, wie dieser Tod ist, den man miterlebt. In keiner Epoche gab es solche Möglichkeiten, diesen Tod so schmerzarm zu machen wie heutzutage – auch dank der Arbeit, die Sie jeden Tag tun.

Hugo von Hofmannsthal hat Ende des 19. Jahrhunderts die Vorstellung vom schönen Sterben auch als Spiegel der Dekadenz, der Morbidität gesehen: Man baut eine Ästhetik, eine Kunstform darum herum. Lange vor dem verklärten „Jedermann“ hat Hofmannsthal die morbiden Todessehnsüchte feudaler Klassen entlarvt – mit Helden aus gutem Hause, die von einem lyrischen frühen Tod träumen und dann in Schmutz und Elend grausam vor die Hunde gehen. Die Dekadenz der Epoche mündete im großen Sterben des Krieges. Was jetzt passiert: Wir entziehen uns wieder, der profane Blick des Menschen durch die Machbarkeit, die sich die letzte Bastion, den Tod, so weit wie irgend möglich erobern möchte.

Zum Ende kommt, da so viel von ihm die Rede war, noch einmal der junge Hugo von Hofmannsthal zu Wort:

Manche freilich müssen drunten sterben,
Wo die schweren Ruder der Schiffe streifen,
Andre wohnen bei dem Steuer droben,
Kennen Vogelflug und die Länder der Sterne.
Manche liegen immer mit schweren Gliedern
Bei den Wurzeln des verworrenen Lebens,
Andern sind die Stühle gerichtet
Bei den Sibyllen, den Königinnen,
Und da sitzen sie wie zu Hause,
Leichten Hauptes und leichter Hände.
Doch ein Schatten fällt von jenen Leben
In die anderen Leben hinüber,
Und die leichten sind an die schweren
Wie an Luft und Erde gebunden:
Ganzer Völker Müdigkeiten
Kann ich nicht abtun von meinen Lidern,
Noch weghalten von der erschrockenen Seele
Stummes Niederfallen ferner Sterne.
Viele Geschicke weben neben dem meinen,
Durcheinander spielt sie alle das Dasein,
Und mein Teil ist mehr als dieses Lebens
Schlanke Flamme oder schmale Leier.

Tobias Moretti, Innsbruck

Interessenkonflikt

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Article published online:
03 January 2025

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