(Postoperativer) Durstlöscher gesucht

• Definition von Mundtrockenheit
• Ursachen von Xerostomie
• Durstauslösende Faktoren auf Intensivstation
• Erkrankung und Therapie
• Umwelt
• Risikofaktoren für das Auftreten von Durstgefühl
• Erfassung und Beurteilung von Mundtrockenheit und Durstgefühl
• Identifikation von Durstgefühl
• Erfassung von Durstgefühl
• Sicheres Durstmanagement
• Durchführung von Maßnahmen gegen Durst
• Mundpflege
• Mundspüllösungen
• Speichelersatzmittel
• Speichelstimulanzien
• Schluckversuch
• Atemgasklimatisierung während Sauerstofftherapie
• Diskussion und Praxisempfehlungen
• Literatur

Perioperatives Durstgefühl von Intensivpatienten ist ein bislang vernachlässigtes Thema – dabei geben viele Patienten Mundtrockenheit und Durstgefühl als postoperative Beschwerden an. Der folgende Beitrag identifiziert die Auslöser und Risikofaktoren, zeigt, wie die Symptome gemessen werden können, und gibt Empfehlungen, wie sich Abhilfe schaffen lässt. Der Beitrag hat beim 27. Intensiv-Pflegepreis den 5. Platz belegt.

Aufenthalte auf der Intensivstation sind für viele Patienten einschneidende Erlebnisse. Sie befinden sich in einer Ausnahmesituation, müssen die Kontrolle abgeben, fühlen sich ohnmächtig und ausgeliefert [1]. Physische und psychologische Stressquellen können sich zu Krankheitsbildern wie Depression und posttraumatischer Belastungsstörung manifestieren, die sich negativ auf die Lebensqualität auch nach Entlassung von der Intensivstation auswirken können [2].

Als Stressursache werden bisher die Symptome Mundtrockenheit und Durstgefühl vernachlässigt, obwohl die Inzidenz hoch ist. Laut Zahlen aus der Befragung von Patienten der Herzanästhesie München werden als häufigste postoperative Beschwerden mit 85,1 % Mundtrockenheit/Durstgefühl angegeben. Vergleichsgruppen aus dem Lübecker Datensatz ergaben ähnlich hohe Angaben mit 79,8 % bei allgemeinchirurgischen und 84,8 % bei kardiochirurgischen Patienten [3]. Auch international betrachtet zählt Durstgefühl zu den Hauptstressfaktoren auf Intensivstationen, wobei aktuelle Zahlen eine Inzidenz von 69,8 % belegen [4].

Obwohl diese Zahlen nahelegen, dass eine große Anzahl von Intensivpatienten an Durstgefühl leidet, scheint dieses Thema in der täglichen Praxis kaum eine signifikante Rolle zu spielen. Mandel formulierte bereits 1990 treffend, dass „[Speichel] die Dramatik von Blut fehlt, die Ehrlichkeit von Schweiß … [und] die emotionale Anziehungskraft von Tränen“ [5]. Außerdem scheint es eine starke Diskrepanz zwischen dem Durstgefühl von Patienten und dessen Verbalisierung zu geben. So klagten zwar 70,8 % der Patienten auf Intensivstation über stärksten Durst, diesen kommunizierten aber nur 9,1 % [6]. Von pflegerischer Seite scheint der Fokus auf die Patientensicherheit gelegt zu werden, ohne Rücksicht auf den Patientenkomfort zu nehmen [2].

Insgesamt wird Durstgefühl auf der Intensivstation unterschätzt, unzureichend bis nicht erhoben, dementsprechend nicht zielgerichtet und wenig bis gar nicht behandelt [7]. Die fehlende Aufmerksamkeit für dieses Thema macht sich auch in der verfügbaren Studienlage bemerkbar, und so ist die Zahl an wissenschaftlichen Veröffentlichungen zum Umgang mit perioperativem Durstgefühl überschaubar. Die diesem Beitrag zugrunde liegende Arbeit hat sich zum Ziel gesetzt, anhand einer Literaturanalyse Auslöser und Risikofaktoren für Mundtrockenheit und Durstgefühl zu identifizieren, entsprechende Messinstrumente für Intensivstationen aufzuzeigen und Interventionsmöglichkeiten und Empfehlungen für Abhilfemaßnahmen zusammenzutragen.

Definition von Mundtrockenheit

Xerostomie ist das subjektive Gefühl von Mundtrockenheit. Sie kann, muss aber nicht im Zusammenhang mit einer messbaren und objektiven Veränderung des Speichelflusses stehen [8] und kann auch auf eine veränderte Speichelzusammensetzung zurückgeführt werden [9].

Ursachen von Xerostomie

Xerostomie tritt gehäuft bei älteren Menschen auf und steht in engem Zusammenhang mit der Anzahl der eingenommenen Medikamente [10]. [ Tab. 1 ] gibt einen Überblick über mögliche Ursachen von Xerostomie [4] [11]–[19].

Durstauslösende Faktoren auf Intensivstation

Durstgefühl zählt auf Intensivstationen zu den Hauptstressoren. Im Folgenden soll auf Faktoren, die das Durstgefühl bei Intensivpatienten beeinflussen, näher eingegangen werden [4].

Erkrankung und Therapie

Bei kritisch kranken Patienten liegen häufig Störungen des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalts vor. Große Volumenverluste durch Blutungen intra- oder postoperativ, starkes Erbrechen oder Diarrhoe sind weitere durstauslösende Faktoren, ebenso wie Flüssigkeitsverschiebungen bei septischem Schock und Volumenmangel. Therapeutisch bedingte Trinkmengen- oder Flüssigkeitsbeschränkungen, Nüchternheit präoperativ sowie nach Extubation können gleichermaßen Durst auslösen. Darüber hinaus können Diagnostikverfahren eine orale Flüssigkeitsaufnahme einschränken, wenn beispielsweise für endoskopische Interventionen Abführmaßnahmen durchgeführt oder Nahrungskarenzen eingehalten werden müssen [17]. Die Gabe von Sedativa, Opioiden, Antihypertensiva, Antidepressiva, Anticholinergika und Diuretika, die bereits in Verbindung mit Xerostomie genannt wurden, stehen auch im Zusammenhang mit Durstgefühl.

Umwelt

Umgebungstemperatur und Luftfeuchtigkeit können das Austrocknen der Schleimhäute begünstigen und so Durst auslösen. Daher sollte die relative Feuchtigkeit bei 50–60 % liegen. Längere Exposition gegenüber einem laminaren Luftstrom durch raumlufttechnische Anlagen kann gleichermaßen zur Austrocknung von Schleimhäuten führen [4].

Risikofaktoren für das Auftreten von Durstgefühl

Zu den Risikofaktoren für das Auftreten von Durstgefühl gehören [4] [20] [21]:

• Nüchternheit, fehlende orale Flüssigkeitszufuhr

• negative Flüssigkeitsbilanzierung

• chirurgische Eingriffe

• gastrointestinale Diagnosen

• Schwere der Erkrankung

• mechanische Beatmung, endotracheale Intubation

• hohe Dosierungen von Opioiden (> 50 mg)

• hohe Dosierungen von Furosemid (> 60 mg)

• hohe Glucosespiegel

• niedrigere Werte ionisierten Calciums

• antihypertensive Medikamente

Erfassung und Beurteilung von Mundtrockenheit und Durstgefühl

Die visuelle Analogskala (VAS) und die numerische Ratingskala (NRS) sind bekannte und evidenzbasierte Hilfsmittel zur Dokumentation und Einschätzung von Schmerzen. Eine mögliche Übertragung zur Erfassung von Durstintensität konnte bewiesen werden [7]. Mit der Frage „Wie durstig sind Sie?“ oder „Wie stark ist Ihr Durst?“ lässt sich zum Beispiel anhand der NRS (0 = kein Durst bis 10 = stärkster Durst) die individuelle Durstausprägung erheben [22].

Die brasilianische Arbeitsgruppe unter Martins erarbeitete 2017 das Durst-Management-Modell (Thirst Management Model, TMM) speziell für den perioperativen Bereich [7]. Das Modell stützt sich auf folgende vier Säulen:

Identifikation von Durstgefühl

Zeichen und Symptome von Mundtrockenheit, die das Erkennen von Durstgefühl erleichtern [18] [23] [24], zeigt [ Tab. 2 ].Zur Erfassung von Veränderungen der Mundschleimhaut hat sich bei Mukositis der Einschätzungsbogen nach Eilers, der sogenannte Oral Assessment Guide, aus dem Jahr 1988 bewährt. Dieser wurde für einen Einsatz bei neurologischen Patienten angepasst, als Bedside Oral Exam (BOE) bezeichnet und zur Erhebung der Mundgesundheit verwendet [25]. In insgesamt acht Kategorien (Schluckakt, Lippen, Zunge, Speichel, Mundschleimhaut, Zahnfleisch, Zähne/Zahnprothese, Mundgeruch) werden Punkte vergeben: einer für normalen Mundstatus bis drei Punkte für starke Dysfunktion. Je höher die Punktzahl, desto schlechter stellt sich die Mundgesundheit dar. Zur besseren Einschätzung bietet das Assessment beispielhafte Abbildungen.

Erfassung von Durstgefühl

Die subjektive Natur des Durstgefühls macht es schwer fass- und messbar. Zu diesem Zweck wurde die perioperative Skala zur Erfassung von Beschwerden in Bezug auf den Durst, die sogenannte Perioperative Thirst Discomfort Scale (PTDS), erarbeitet und validiert. Mit ihrer Hilfe können Beschwerden in Bezug auf Durstgefühl bei chirurgischen Patienten prä- und unmittelbar postoperativ identifiziert und näher beschrieben werden. Zunächst beantwortet der Befrager zwei Ja-Nein-Fragen zum Durstgefühl des Patienten: Äußert der Patient Durst und tut er dies aus eigenem Antrieb? Anschließend werden dem Patienten sieben Fragen zu persönlichen Empfindungen gestellt (trockener Mund, trockene Lippen, geschwollene Zunge, zäher Speichel, trockene Kehle, schlechtes Geschmacksempfinden, Verlangen nach Wasser). Es stehen nur jeweils drei Antwortmöglichkeiten zur Verfügung, die mit null bis zwei Punkten bewertet werden. Diese Entscheidung wurde bewusst getroffen, um das Verständnis und die Beantwortung der Fragen so einfach und präzise wie möglich zu machen. Die maximal zu vergebene Punktezahl beträgt 14, was einem maximalen Unwohlsein in Folge von Durstgefühl entspricht. Der Störfaktor Durstgefühl kann auch direkt mithilfe der NRS (0 = nicht störend bis 10 = sehr störend) erfragt werden [22].

Sicheres Durstmanagement

Die Angst vor Aspiration bei zu früher oraler Flüssigkeitsgabe ist neben Übelkeit und Erbrechen nach der Extubation groß. Nascimento entwickelte 2014 ein Sicherheitsprotokoll für das Durstmanagement (Safety Protocol for Thirst Management, SPTM), das die drei Kriterien Bewusstsein, Atemwege und Übelkeit/Erbrechen einschließt [26]. Anhand vorformulierter Fragen und Anweisungen werden diese einheitlich überprüft; dies hilft bei der Entscheidung, ob der Patient aufgrund des erhöhten Aspirationsrisikos nüchtern bleiben sollte. So können Sicherheitsbedenken ausgeräumt und geeignete Maßnahmen gegen das Durstgefühl eingeleitet werden.

Durchführung von Maßnahmen gegen Durst

Die Herausforderung des TMM liegt nun darin, Methoden herauszufinden, die effektiv gegen Durstgefühl sind und dabei auf geringe Volumenmengen setzen.

Mundpflege

Intubierte und sedierte bzw. im Bewusstsein eingeschränkte Patienten können nicht anhand der PTDS evaluiert werden. An dieser Stelle kann der BOE zum Einsatz kommen. Prendergast konnte 2013 aufzeigen, dass das sogenannte Barrow Oral Care Protocol die Mundgesundheit bei intubierten Patienten verbesserte. Dieses Protokoll empfiehlt auf Basis der Gesamtpunktzahl aus dem BOE stufenweise Maßnahmen [25] ([ Tab. 3 ]). Zusätzlich werden noch detaillierte Angaben zu Vorgehensweise, Lippenpflege, Intubationsstatus, Pflegeprodukten und deren Aufbewahrung gemacht. Bei adäquaten Patienten können zur Ermittlung von Mundtrockenheit und Durstgefühl PTSD und NRS eingesetzt werden.

Mundspüllösungen

Es gibt keine Studien, die die Wirksamkeit von spezifischen Mundspüllösungen zur Befeuchtung der Mundschleimhaut untersuchen. Hug empfiehlt 2016 zur Prophylaxe und Therapie von Mundtrockenheit Glandomed [27]. Glandomed enthält Macrogrol und eine geringfügige Menge an Chlorhexidin (< 0,1 %) als Stabilisator. Zwar ohne antiseptische Eigenschaften, wird es aber besonders zur Mukositisprophylaxe oder bei empfindlicher Mundschleimhaut eingesetzt. Es enthält keinen Alkohol und befeuchtet die orale Mukosa [28]. Chlorhexidin hat bekannte Nebenwirkungen wie Braunverfärbung der Zähne sowie Geschmacksirritationen [29] und laut Gelber Liste selten Irritationen und Veränderungen der Mundschleimhaut [30].

Speichelersatzmittel

Saliva Natura, ein aus der Pflanze Yerba Santa gewonnenes polysaccharidhaltiges Spray, half im Versuch bei Patienten mit strahlungsinduzierter, chronischer Xerostomie [31]. Aldiamed-Spray linderte bei Patienten mit Diabetes-induzierter Xerostomie die Symptome nach 30 Tagen signifikant im Vergleich zum Placebo [32]. Der Vorteil einer Spray-Applikation ist, dass sie leicht durchführbar, die applizierte Flüssigkeitsmenge gering ist und sich die Tröpfchen gleichmäßig verteilen [21].

Speichelstimulanzien

Eine Stimulation der Speicheldrüsen über Kälte, Menthol, mechanische und chemische Reize verbessert den Speichelfluss, das Schlucken und die Aktivierung von oropharyngealen Rezeptoren [26]. Die Anwendung von Kälte in Form von kaltem Wasser, gefrorenem Wasser und kalten Sprays lindert Durstgefühl signifikant [33], und die Erfrischung der Mundhöhle wird von Patienten als angenehm empfunden. Menthol-Wasser-Mischungen haben einen positiven Effekt auf die Durstintensität und damit verbundene Beschwerden, konnten Durst aber nicht vollständig beheben. Das Gurgeln mit kaltem Wasser und das Auswischen mit feuchten Mulltupfern, getränkt in kaltem Wasser oder NaCl 0,9 %, konnte das Durstgefühl senken und es wurde auch hier ein positiver Zusammenhang zwischen Applikationshäufigkeit und Auswirkung auf die Durstintensität herausgefunden [34].

Conchon u. Fonseca konnten 2018 zeigen, dass der Einsatz von 10 ml Eis aus Mineralwasser bei 104 Patienten im Aufwachraum nach chirurgischen Eingriffen die Durstintensität deutlich senken und die Anzahl der nötigen Interventionen reduzieren konnte [35]. Zitronen-Glycerin-Sticks sind eine weitere Möglichkeit, über gustatorische Stimulation den Speichelfluss anzuregen. Allerdings kann häufiger Einsatz zu Mundtrockenheit führen, die Mundschleimhaut irritieren sowie Karies begünstigen [36]. Mechanische Stimulation durch das Kauen von Kaugummi fördert ebenfalls den Speichelfluss, erhöht den pH-Wert des Speichels und kann Mundtrockenheit und seine Folgen lindern [37]. Speicheldrüsenmassage ist Bestandteil des Mundpflegeschemas aus der Studie von Wu. Nach endotrachealer Intubation länger als 48 Stunden konnte hier bei 54 Patienten der Interventionsgruppe eine deutliche Zunahme des Speichelflusses verzeichnet werden [38].

Schluckversuch

Eine einfache Lösung gegen Durstgefühl scheint Trinken zu sein. In einer prospektiven Studie wurde untersucht, wie sich ein Trinkversuch eine Stunde nach Extubation auswirkt. Dazu wurde 42 kardiochirurgischen Patienten 30 ml warmes Wasser angeboten. Wenn es keine Anzeichen für eine Dysphagie gab, wurden über vier Stunden insgesamt 50 ml warmes Wasser gegeben, dazu stündliche Lippenpflege. Hierbei konnte die Durstintensität signifikant gesenkt werden [39].

Atemgasklimatisierung während Sauerstofftherapie

Die S3-Leitlinie Sauerstoff in der Akuttherapie beim Erwachsenen empfiehlt keine Befeuchtung bei der Sauerstoffgabe mit geringem Durchfluss (< 5 l/min) oder bei kurzfristiger Verabreichung mit hohem Durchfluss. Für tracheotomierte Patienten werden hingegen eine Anfeuchtung und Erwärmung empfohlen, da die körpereigenen Mechanismen umgangen werden [40].

Bei nichtinvasiver Beatmung (NIV) empfiehlt die Firma Dräger die Verwendung eines Befeuchtungssystems, das nach Leckage, inspiratorischem Flow, Sauerstoffkonzentration sowie Sekretmenge und -viskosität gewählt werden soll [41]. Eine Intubation verhindert ebenso wie eine Tracheotomie natürliche Filterung, Befeuchtung und Anwärmung der Atemluft [42]. Folglich ist die Atemgasklimatisierung mittlerweile Standard bei invasiver mechanischer Beatmung [43].

Diskussion und Praxisempfehlungen

Das Auftreten von postoperativem Durstgefühl ist ein häufig beobachtetes Phänomen und tritt bei 75 bis 89,6 Prozent der erwachsenen Patienten auf [4]. Als Ursachen wurden vielfältige Faktoren identifiziert: Angst, Störungen des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalts, Nüchternheit, Medikamente und mechanische Beatmung. Eine geschlechtsspezifische Häufung von Durstgefühl konnte bisher nicht belegt werden [44].

Mundpflege ist fester Bestandteil der pflegerischen Versorgung auf Intensivstationen. Aus dem speziellen Blickwinkel auf Linderung von Mundtrockenheit und Durstgefühl fällt die Wahl bei Mundspüllösungen auf Aqua dest., NaCl 0,9 % oder Glandomed.

Speichelersatzprodukte haben zwar nur eine zeitlich begrenzte Wirkung, sind aber einfach anzuwenden und haben aufgrund des geringen applizierten Flüssigkeitsvolumens pro Anwendung kein maßgebliches Aspirationsrisiko. Bei der Auswahl eines Speichelersatzprodukts gilt es Patientenpräferenzen bezüglich des Geschmacks und der Konsistenz nicht außer Acht zu lassen [19]. Außerdem ist zu beachten, dass der Wirkstoff Muzin teilweise aus Schweinemägen gewonnen wird und dann nicht für muslimische oder jüdische Patienten verwendet werden kann [31]. Speichelstimulanzien sind eine beliebte und einfache Art, die Speichelproduktion anzuregen. Kaltes Wasser wird oftmals bevorzugt, und Eis, hergestellt aus mindestens 10 ml Wasser, konnte nicht nur die Durstintensität, sondern auch die Häufigkeit der Befeuchtungsmaßnahmen reduzieren. Eine weitere Möglichkeit ist zuckerfreier Kaugummi. In Hinblick auf Zusätze mit Menthol gibt es keine Hinweise auf Vorteile gegenüber Maßnahmen ohne Menthol. Allerdings konnte Menthol nach der ersten Anwendung Durstsymptome stärker lindern [45]. Zitronen-Glycerin-Sticks sollten wegen ihres Säuregehalts nur postoperativ oder ausnahmsweise für maximal vier Tage zur Anwendung kommen, da sie Mundtrockenheit begünstigen und Schleimhautirritationen nach sich ziehen können [46]. Zeitnahes Trinken nach Extubation hatte im Aufwachraum und auf Intensivstation positive Effekte auf das Durstgefühl.

Um eine bestehende Mundtrockenheit nicht zu verschlechtern oder zu provozieren, ist bei Sauerstofftherapie auf ausreichende Befeuchtung der Atemluft zu achten. Bei Langzeitbeatmung ist eine aktive Befeuchtung zu bevorzugen.

Autorinnen/Autoren

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Publication History

Article published online:
03 January 2025

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Georg Thieme Verlag KG
Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

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