AKTIVER in der Delirprävention

• Einleitung
• Zielsetzungen und Umsetzungsstand delirpräventiver Maßnahmen
• Primäre Delirprävention in der hausärztlichen Versorgung älterer Menschen
• Bedeutsamkeit des Hausarztes in der primären Delirprävention
• Detektion von Risikofaktoren als wesentliche Aufgabe der hausärztlichen Versorgung
• Risikofaktoren eines Delirs
• Demenzielle bzw. neuropsychiatrische Syndrome
• Polypharmazie
• Sekundäre und tertiäre Delirpräventionsmaßnahmen
• Unzulänglichkeit und Hürden einer hausärztlichen primären Delirprävention
• Primäre Delirprävention im stationären Setting am Beispiel der Akuterkrankung
• Interprofessionelle nicht-medikamentöse Mehrkomponentenmodelle
• AKTIVER als Beispiel eines Best-Practice-Ansatzes
• Spezialfall perioperatives Delir
• Häufige Hürden in der primären Delirprävention
• Sekundäre Delirprävention
• Hohe Rate an unentdeckten Delirien
• 1. Schritt: Regelmäßiges Delirscreening als Basis einer effektiven Delirerkennung
• 2. Schritt: Diagnostische Absicherung des Anfangsverdachts
• Kausale Therapie
• Aktivierende und milieutherapeutische Maßnahmen
• Symptomatische medikamentöse Therapie nach strenger Indikation
• Hürden bei der Delirerkennung und -behandlung
• AKTIVER das Augenmerk auf eine Differenzialdiagnostik ähnlicher Störungsbilder richten
• AKTIVER im Patientenkontakt auf latente Merkmale eines Delirs achten
• AKTIVER die nahestehenden Sozialpartner in Diagnostik und Interventionen einbeziehen
• AKTIVER eine Weitergabe delirpräventionsrelevanter Informationen an den Schnittstellen der Behandlungs- und Versorgungssektoren fördern
• AKTIVER im interdisziplinären Team arbeiten
• Tertiäre Delirprävention
• Ältere mit hoher Vulnerabilität als wesentliche Adressaten
• Tertiäre Delirprävention im Pflegeheim
• Vermeidung eines erneuten Delirs durch primärpräventive Maßnahmen
• Behandlung der direkten Folgen eines Delirs
• Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
• Literatur

Einleitung

Obgleich ein Delir in allen Altersgruppen auftreten kann, wird es vor allem im höheren Lebensalter ab etwa 70 Jahren aufgrund der altersabhängig hohen Auftretenswahrscheinlichkeit und ungünstigen Prognose hochrelevant. Im ICD-10 ist es den „psychischen und Verhaltensstörungen“ (Kapitel V) bzw. weiterführend den „organischen, einschließlich symptomatischen psychischen Störungen (F00 –F09)“ zugeordnet und unter dem Schlüssel F05.- als „ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom“ (DIMDI, 2017, n.p.) konspektiert. In der Neufassung ICD-11 wird es den neurokognitiven Störungen zugeordnet (6D70). Es ist ein akut auftretendes, innerhalb weniger Stunden oder Tage entstehendes Krankheitsbild mit zumeist fluktuierender Phänomenologie, das primär durch die in [Tab. 1] aufgeführten Störungen gekennzeichnet ist [1].

Anhand des psychomotorischen Erscheinungsbilds kann man verschiedene Subtypen unterscheiden:

• Das sogenannte hypoaktive Delir ist u. a. geprägt durch eine verminderte Aktivität und Motorik, ein herabgesetztes Wahrnehmen bzw. Erkennen der Umgebung, eine allgemeine Verlangsamung, eine Sprachverarmung sowie Passivität, Apathie und Lethargie. Der hypoaktive Subtyp tritt bei älteren Menschen und insbesondere bei Demenzkranken am häufigsten auf, wird jedoch im Alltag selbst im medizinischen Versorgungssektor oftmals durch seine vermeintlich unauffällige Charakteristik verkannt.

• Ein hyperaktives Delir hingegen tritt klinisch nicht nur durch Hypervigilanz und ein hohes Maß an Agitation in Erscheinung, sondern auch durch eine gesteigerte Motorik, einen Kontrollverlust über Bewegungen, Ruhelosigkeit und Umherwandern, Aggressivität, Stimmungsschwankungen, psychotische Symptome und vegetative Entgleisungen [2]. Durch sehr auffällige inadäquate Verhaltensweisen im Stationsalltag ist die Detektionsrate zumindest in der stationären Versorgung bei dieser Form verhältnismäßig hoch.

• Bei Älteren mit einem gemischten Delir bestehen im Tagesverlauf fluktuierende hypoaktive und hyperaktive Merkmale.

• Beim Subtyp ohne psychomotorische Symptome imponieren ausschließlich kognitive Symptome [3].

Einen umfänglichen Erklärungsansatz bietet die sogenannte „System Integration Failure Hypothesis“, die komplexe Interaktionen zwischen neurologischen, endokrinologischen und neuro-inflammatorischen Systemen in einem Modell vereint. Sowohl synergetische Prozesse der neuronalen Alterung und der Neuroinflammation als auch oxidativer Stress und eine neuroendokrine und zirkadiane Dysregulation begünstigen Neurotransmitterstörungen und Funktionsstörungen des Gehirns. In diesem Sinne ist ein Delir das Ergebnis verschiedener, synergetischer neurobiologischer Mechanismen, die im Kontext von physiologischem Stress (u. a. bei einem operativen Eingriff) vor allem beim Vorliegen einer hohen Vulnerabilität zu einer akuten Beeinträchtigung von Hirnstrukturfunktionen und Dysregulation der Neurotransmission führen und sich hauptsächlich in einer verringerten cholinergen Aktivität und erhöhten Dopamin-, Noradrenalin- und Glutamataktivität bemerkbar machen [2] [4].

Analog zu der von Inouye et al. [5] modifizierten Vulnerabilitätshypothese geht eine hohe Vulnerabilität mit einer niedrigeren Delirschwelle einher, sodass bereits eine schwache Noxe, wie z.B. Obstipation, eine delirante Entwicklung induzieren kann. Vice versa ist eine niedrige Vulnerabilität mit einer hohen Delirschwelle assoziiert, die nur in Kombination mit einer potenten bzw. mehreren Noxen, wie z.B. eine auf der Intensivstation behandelte Sepsis, ein Delir evoziert. Diese Schwellen-Hypothese unterstreicht, dass eine gleichwertige Schädigung bzw. Noxe nicht bei allen Patienten gleichermaßen ein Delir auslöst [6]. Eine trennscharfe Abgrenzung von Risikofaktor und Noxe ist allerdings nicht immer möglich. So kann etwa eine Infektion einen Risikofaktor für ein Delir darstellen, zugleich jedoch auch als Auslöser für solches fungieren [5].

Physiologisch-funktionale (Langzeit-) Folgen sind etwa eine schlechtere Rekonvaleszenz und eine erhöhte Sterblichkeitsrate (10,8 vs. 3,9%, p<0,001) [7]. Darüber hinaus ist ein Delir nicht nur mit einer längeren Verweildauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus verknüpft [8], sondern auch mit einer signifikant erhöhten Komplikationsrate [9] und damit unter anderem mit einer signifikant längeren künstlichen Beatmungsdauer [8] sowie risikoassoziierten Verhaltensweisen wie dem Entfernen von Kathetern und damit verbundenen Infektionen [10]. Im Hinblick auf die kognitiven Folgen ist nach wie vor nicht hinlänglich geklärt, ob ein Delir als Vulnerabilitätsindikator für eine Demenz und deren Progression fungiert oder ob das Delir selbst dauerhafte neuronale Schäden verursachen kann [11]. Dennoch ist nachweisbar, dass ein Delir nicht nur eine bestehende Demenzsymptomatik triggern und irreversible kognitive Abbauprozesse beschleunigen kann, sondern selbst bei ≤ 60-Jährigen mit einer altersentsprechenden präoperativen Kognitionsleistung mit einem verdoppelten Risiko für Kognitionseinbußen assoziiert ist [2].

Im Hinblick auf seelische Folgen diskutiert die bestehende Fachliteratur eine komplexe und noch nicht hinreichend belegte Wechselbeziehung zwischen einer depressiven Symptomatik und einem Delir [12]. Ein Delir kann nicht nur zu einer Traumatisierung und posttraumatischen Belastung führen, sondern führt auch zu einer rund 3-fach erhöhten Prävalenz von Depressionen bei Älteren nach einem POD (22,2 vs. 8,0%) [13].

Die Behandlung eines Delirs fokussiert zunächst die auslösenden Ursachen und deren umgehende Therapie. Nur wenn supportive Maßnahmen nicht ausreichen, werden zunächst der Schlaf-Wach-Rhythmus durch den Einsatz niederpotenter Neuroleptika wie Pipamperon oder Quetiapin stabilisiert und bei psychotischem Erleben auch vorübergehend hochpotente Neuroleptika wie Haloperidol in niedriger Dosis (bis max. 3 mg /Tag) eingesetzt.

Zielsetzungen und Umsetzungsstand delirpräventiver Maßnahmen

Zahlreiche Fachgesellschaften plädieren aufgrund der negativen Verlaufs- und Prognoseaspekte des Delirs und der zugleich hohen Vulnerabilität vor allem bei älteren Menschen für eine primäre Fokussierung delirpräventiver Ansätze (siehe auch NICE-Guideline). Ein präventives Vorgehen kann dabei verschiedene Zielsetzungen verfolgen, die allerdings oft fließend sind ([Abb. 1]):

• Eine primärpräventive Behandlungsausrichtung zielt darauf ab, patientenindividuell und behandlungsstrukturell bestehende Risikofaktoren zu verringern bzw. bestenfalls zu beseitigen und ein Delir sowie damit verbundene Komplikationen und Negativfolgen von vornherein zu verhindern.

• Sekundärpräventive Maßnahmen sind auf eine Früherkennung des Delirs (z.B. via Screening) ausgerichtet, um möglichst früh entsprechende Behandlungsmaßnahmen einleiten und die mit einem Delir verbundenen direkten Folgen bestmöglich eindämmen zu können.

• Tertiäre Delirprävention verfolgt die Intention, die langfristigen Folgen eines Delirs sowie seine erneute Manifestation zu verhindern.

Im medizinischen Sektor zeigt sich zwar zunehmend ein – überraschend langsamer – Wandel hin zu einem Bewusstsein für die Notwendigkeit delirpräventiver Maßnahmen, in der praktischen Umsetzung spielen jene allerdings trotz eines hohen Bedarfs in der Behandlung älterer Menschen mehrheitlich nach wie vor eine subsidiäre Rolle. Erfreulich ist, dass sich in jüngster Zeit einzelne innovative Ansätze wie eine stationsäquivalente Behandlung für Ältere etablieren konnten [14], deren interprofessionelle Teams einschlägig zum Delirmanagement geschult sind und delirpräventive Maßnahmen als festen Bestandteil ihres Behandlungsauftrages umsetzen. Da sich die Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien meist auf bestimmte Patientengruppen – etwa auf Intensivstationen (DAS-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin 2020) – oder post-operative Situationen [15] beziehen, gelangen in den entsprechenden Fachbereichen weitaus häufiger delirpräventive Maßnahmen zur Umsetzung, als es etwa im ambulanten Behandlungssektor der Fall ist, für den entsprechende Empfehlungen bislang nicht vorliegen. Insbesondere das transsektorale Zusammenspiel ist noch kaum etabliert. So werden Delirien, selbst wenn sie erkannt werden, selten im Arztbrief erwähnt. Eine retrospektive Auswertung von unfallchirurgischen/orthopädischen, kardiologischen und neurochirurgischen Stationen zeigte, dass ein erkanntes Delir (gemessen mittels der Confusion Assessment Method [CAM] in max. 33% der Fälle auch im Arztbrief erwähnt wird [16].

Zunächst sei das Augenmerk auf Möglichkeiten einer primärpräventiven Delirvermeidung in der hausärztlichen Grundversorgung sowie der Notaufnahme oder Normalstation eines Krankenhauses gerichtet. Nachfolgend werden ausgewählte Aspekte einer sekundär- sowie tertiär ausgerichteten Delirprävention praxisnah skizziert.

Primäre Delirprävention in der hausärztlichen Versorgung älterer Menschen

Bedeutsamkeit des Hausarztes in der primären Delirprävention

In der ambulant-medizinischen Grundversorgung spielt der Hausarzt eine Schlüsselrolle, da er als „zentraler Ansprechpartner für die akute Versorgung und die kontinuierliche, oft lebenslange Betreuung der Bürger bei allen gesundheitlichen Problemen“ fungiert und so nicht nur eine „Koordinations- und Integrationsfunktion in enger, vertrauensvoller Zusammenarbeit mit anderen Fachärztinnen und Fachärzten“ inne hat, sondern auch die „federführende Koordinierung zwischen den Versorgungsebenen, das Zusammenführen und Bewerten aller Ergebnisse“ übernimmt (Bundesärztekammer 2012). Vor allem für ältere Menschen ist dies unerlässlich, da sie nicht nur komplexe und wechselseitige Alternsveränderungen, sondern im Regelfall damit auch ein multimorbides Krankheitsgeschehen aufweisen, das zumeist die Behandlung durch verschiedene Fachärzte erfordert und oftmals mit progredienten Funktionsverlusten oder kognitiven Beeinträchtigungen einhergeht.

Detektion von Risikofaktoren als wesentliche Aufgabe der hausärztlichen Versorgung

Vor dem Hintergrund dieses Verantwortungsprofils erweist sich der Hausarzt als prädestiniert dafür, erste gesundheitliche Probleme sowie bestehende gesundheitliche Risikofaktoren bei älteren Menschen möglichst frühzeitig zu erkennen, dazu beraten bzw. diese behandeln und den Betroffenen bei entsprechenden Maßnahmen langfristig unterstützen zu können. Primärprävention in der Hausarztpraxis orientiert sich dabei an sozialwissenschaftlichen Konzepten (u.a. dem Konzept der Gesundheitskompetenz) und den Prinzipien einer evidenzbasierten Medizin [17]. Eine Detektion von Risikofaktoren geschieht aber zumeist unsystematisch und eher zufällig in der hausärztlichen Sprechstunde, kann aber auch standardisiert im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen (Check-ups) oder im Kontext einer spezifischen Gesundheitsberatung erfolgen. Aufgrund der Tatsache, dass Arzt-Patient-Beziehungen meist über einen langen Zeitraum bestehen und durch ein starkes Vertrauensverhältnis und eine hohe Glaubwürdigkeit des Hausarztes geprägt sind, werden entsprechende Empfehlungen oftmals mit hoher Akzeptanz angenommen.

Um Risikofaktoren älterer Menschen standardisiert erfassen und möglichst frühzeitig präventive Maßnahmen einleiten zu können, kann ein ergänzender Einsatz von diagnostischen Instrumenten hilfreich sein. Für eine erste Einschätzung können hausärztlich-geriatrische Basis-Assessments oder auch spezifische Screenings wie das Mini Nutritional Assessment (MNA) eine Einschätzung zum Ernährungszustand oder der Barthel-Index eine Bewertung der basalen Alltagsaktivitäten ermöglichen.

Risikofaktoren eines Delirs

Obwohl in der hausärztlichen Versorgung aus primärpräventiver Sicht die bestehenden Risikofaktoren in der Regel nicht auf ihre delirprädisponierende Wirkung hin evaluiert werden, zeigt untenstehende Zusammenstellung der spezifischen Risikofaktoren eines Delirs, dass diese häufige Behandlungsanlässe im hausärztlichen Setting darstellen, als Komorbidität hausärztlich mitversorgt bzw. begleitet oder im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen bewertet werden. Dies unterstreicht wesentlich das hohe delirpräventive Potenzial in der hausärztlichen Versorgung, obgleich dies sowohl dem Behandler als auch dem Patienten oft nicht direkt bewusst ist.

Limitierend ist allerdings darauf hinzuweisen, dass die Risikofaktoren dieser Zusammenstellung an verschiedenen stationär behandelten Patientensamples erhoben wurden. Studien zu spezifischen Delirrisikofaktoren bei Pflegeheimbewohnern [18] als auch Patienten der hausärztlichen Versorgung liegen bislang kaum vor [19] und sind daher zukünftig weiter zu erforschen.

In Skizzierung wesentlicher Delirrisikofaktoren, die häufig auch hausärztlich im Rahmen der Routineversorgung (mit)behandelt werden, kann man etwa internistische Erkrankungen wie Infektionen insbesondere im Bereich der Atem- und ableitenden Harnwege anführen [19]. Hierzu zählt etwa auch eine Niereninsuffizienz, die speziell bei hausärztlich versorgten Älteren als klinisch relevanter Risikofaktor für ein Delir bestätigt werden konnte [21]. Zu nennen sind insbesondere auch kardiovaskuläre Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus oder erhöhte Cholesterinwerte, die sich hausärztlich sowohl durch verhaltenspräventive als auch medikamentöse Maßnahmen positiv beeinflussen lassen.

Über somatische Erkrankungen hinaus haben Hausärzte jedoch zumeist auch einen guten Einblick in das Gesundheitsverhalten eines älteren Menschen und können daher zu adäquaten Lebensstilinterventionen beraten und diese begleiten. Häufige Themen in Gesundheitsberatungen sind Reduktion von Alkohol oder Nikotin, Übergewicht, eine unzulängliche Schlafhygiene sowie ein Mangel an Bewegung im Alltag [22].

Stellvertretend für viele weitere Risikofaktoren sollen zwei nachfolgend nochmals näher beleuchtet werden.

Demenzielle bzw. neuropsychiatrische Syndrome

Obwohl regelhafte und pathogene Alternsprozesse anfänglich oft nur schwer differenzierbar sind, steigt im Alter die Prävalenz für progressiv-neurodegenerative Erkrankungen. Leichte Einbußen der Gedächtnisleistung mit präklinischer Symptomatik bezeichnet man dabei als Mild Cognitive Impairment (MCI), deren Prävalenz von 6,7% im Alter von 60–64 Jahren auf bis zu 25,2% im Alter von 80–84 Jahren ansteigt.

Kognitive Dysfunktionen gelten mehreren Übersichtsarbeiten zufolge als einer der wesentlichsten Risikofaktoren für eine delirante Entwicklung (u.a. [20]), wobei eine Verschlechterung der Symptomatik die Wahrscheinlichkeit eines Delirs zunehmend erhöht. Besonders hervorzuheben ist hierbei die Tatsache, dass bereits ein Mild Cognitive Impairment (MCI) als Risikofaktor für die Entwicklung eines Delirs einzuordnen ist. Das Vorliegen von kognitiven Defiziten lässt sich in der hausärztlichen Praxis etwa zeitökonomisch durch spezielle Screenings wie dem MMST in Ergänzung mit dem Uhrentest einschätzen und sollte aufgrund der zunehmenden Altersprävalenz und seinen möglichen Folgen ohnehin regelmäßig bei älteren Risikopatienten durchgeführt werden. Bei entsprechenden Symptomen sollte die weitere Abklärung sowie ggf. Behandlung in enger Zusammenarbeit mit Psychiatern/Neurologen erfolgen. Eine aktuelle Studie belegt zudem für Epilepsie, Schlaganfall, Parkinson und Schlafstörungen ein erhöhtes Delirrisiko für hausärztlich versorgte Patienten [21].

Polypharmazie

Polypharmazie bezieht sich auf eine regelmäßige Einnahme von 5 oder mehr Medikamenten und gilt als wesentlicher Prädiktor eines Delirs. Es ist davon auszugehen, dass 26% der Menschen über 65 Jahren polypharmazeutisch behandelt werden und dieser Anteil bei Älteren über 85 Jahren auf 46,5% ansteigt [24]. Bohlken & Kostev [21] fanden unter spezifischer Fokussierung von hausärztlich versorgten älteren Menschen neben neuropsychiatrischen Risikofaktoren insbesondere die Anzahl der verordneten Hochrisikoarzneimittel als relevanten Risikofaktor für eine Delirmanifestation.

Zur Evaluation der Polypharmazie bei älteren Menschen sind etwa die gut validierte EURO-FORTA-Liste oder auch die STOPP/START-Kriterien zu empfehlen. Erfolgt dieser Prozess geplant sowie unter Einbezug der individuellen Zielvorstellungen eines Patienten, wird dies als „Deprescribing“ bezeichnet. Grundlage hierfür ist, dass die individuellen Ziele direkt mit dem Patienten und ggf. dessen Angehörigen regelmäßig evaluiert und die Medikation über einen meist längeren Zeitraum entsprechend angepasst wird [24]. Zukünftige Visionen bestehen darin, dass delirogene Medikamente in die EDV integriert und ihr delirogenes Potenzial ähnlich dem Interaktionsprüfer bewertet werden kann [25]. Ferner ist der ergänzende Einbezug eines Pharmazeuten anzuraten, um unerwünschte Interaktionen sowie das delirogene Potenzial der eingesetzten Medikamente umfänglicher bewerten zu können.

Sekundäre und tertiäre Delirpräventionsmaßnahmen

Hausärzte agieren im Hinblick auf das Delir nicht nur primärpräventiv, sondern häufig auch sekundär- bzw. tertiärpräventiv. Exemplarisch seien kognitiv eingeschränkte Patienten mit ambulant zu behandelnden Akuterkrankungen wie einfachen Infekten benannt, oder Patienten, die etwa nach einer stationären Frakturbehandlung mit dort erlittenem Delir oder teils auch mit einem protrahierten Delir nach der Krankenhausentlassung hausärztlich weiterversorgt müssen.

Unzulänglichkeit und Hürden einer hausärztlichen primären Delirprävention

Da das Delir eine häufige atypische Krankheitserscheinung in der geriatrischen Bevölkerung ist, sollte man es systematisch untersuchen und aktiv vermeiden [26]. Wünschenswert und erforderlich wäre daher auch ein aktives delirpräventives Vorgehen von Hausärzten – etwa in Form einer Risikoanalyse und Aufklärung bzw. Sensibilisierung von Hochrisikopatienten und deren Angehörigen. Dies ist insbesondere auch oft richtungsweisend bei den gemeinsam mit hochaltrigen oder gebrechlichen Patienten und deren Angehörigen zu treffenden Entscheidungen über invasive Diagnostik, Krankenhauseinweisungen oder Operationen, bei denen vor allem die individuelle Lebensqualität im Vordergrund stehen soll. Ein solches Vorgehen ist allerdings durch mehrere Faktoren erschwert. Zu nennen sind hier etwa fehlende Behandlungsstandards und Empfehlungen, damit verbundener Beratungsmehraufwand, eine notwendige Vernetzung mit Akteuren innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens, die bislang weitgehend fehlende Honorierung entsprechender Leistungen sowie begrenzte Personal- und Zeitressourcen. Nichtsdestotrotz könnte eine zeitökonomisch zu integrierende Maßnahme in einem ersten Schritt darin bestehen, Patienten und Angehörigen entsprechendes Informationsmaterial zugänglich zu machen, wie es mittlerweile vielfach in Krankenhäusern eingesetzt wird.

Psychiatrische Institutsambulanzen bieten im Rahmen der Gedächtnissprechstunde auch Delirpräventionssprechstunden an.

Primäre Delirprävention im stationären Setting am Beispiel der Akuterkrankung

Das Delir gilt während eines Krankenhausaufenthaltes insbesondere bei älteren gebrechlichen Patienten als eines der häufigsten akut auftretenden Syndrome. In der Geriatrie tritt es bei ca. 23–29% der Patienten auf, postoperativ sogar über 30% und 50–80% auf Intensiv- und Palliativstationen [15]; Wilson et al 2020 [4]). Neben den eingangs genannten Folgen für den Patienten selbst führt eine Delirmanifestation im stationären Setting aufgrund der intensiveren Überwachung auch zu einem deutlich erhöhten Aufwand für Pflegekräfte [25]. Einer primären Delirprävention im Krankenhaus kommt daher eine hohe Bedeutung zu.

Interprofessionelle nicht-medikamentöse Mehrkomponentenmodelle

Eine routinemäßige medikamentöse Delirprävention sollte aktuellen internationalen Leitlinien zufolge (u.a. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): „Risk reduction and management of delirium“; National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE CG103): „Delirium: diagnosis, prevention, and management of delirium“, S3-Leitlinie: „Analgesie, Sedierung und Delir-Management in der Intensivmedizin“) nicht durchgeführt werden, da die bisherigen Daten hierzu widersprüchlich sind (vgl. auch [4] [15]).

Demgegenüber können eine strukturelle Veränderung der Krankenhausroutinen und stationsunabhängige Mehrkomponentenprogramme mit interprofessioneller sowie nicht-medikamentöser Ausrichtung bis zu 43% der Delirien verhindern und erweisen sich damit als hocheffektiv [27] [28]. Auch eine systematische Übersichtsarbeit von Hauß et al. [29] belegt, dass nicht-pharmakologische Multikomponenten-Programme die Delirinzidenz im Vergleich zur Standardversorgung reduzieren können (RR 0,65–0,73; OR 0,47–0,64) bei ähnlichen Effektstärken im chirurgischen sowie allgemeinstationären Setting.

Nach wie vor ist allerdings unklar, auf welchen Schlüsselkomponenten der signifikante Effekt von multimodalen Präventionsmodellen beruht. Unter Berücksichtigung von 12 Komponenten identifiziert ein Cochrane Review [27] [30] Reorientierungsmaßnahmen unter Einbezug bekannter Objekte (OR 0,32; 95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 0,11–0,89), kognitive Stimulation (OR 0,45; 95%-KI 0,21–0,93) sowie Schlafhygiene (OR 0,25; 95%-KI 0,06–0,71) als signifikante Interventionen einer Delirreduktion. Zumindest dem statistischen Trend nach zeigt sich auch eine Relevanz für Ernährungs- und Flüssigkeitsmanagement, die Kontrolle von Medikation und Ausscheidungen, die Zufuhr von Sauerstoff sowie das Screening einer depressiven Symptomatik. Demgegenüber reichten Mobilisation, Schmerzkontrolle und eine Reduktion sensorischer Einschränkungen als Einzelmaßnahme nicht aus. Eine Übersicht über Bausteine, die bislang in delirpräventiven Mehrkomponentenmodellen umgesetzt wurden, ist in [Tab. 2] zusammengestellt.

AKTIVER als Beispiel eines Best-Practice-Ansatzes

In den letzten 25 Jahren hat man rund 18 verschiedene Multikomponentenmodelle entwickelt, die sich auch aufgrund verschiedener Zielgruppen in ihren inhaltlichen Fokussierungen teils deutlich unterscheiden [27]. Als Pionier gilt das Hospital Elder Life Program (HELP), das von Inouye et al. entwickelt wurde [31]. Eines der weitreichendsten und sehr umfänglich in Deutschland validierten Modelle stellt AKTIVER dar, das exemplarisch herausgegriffen und nachfolgend in seinen wesentlichen Grundzügen skizziert werden soll.

AKTIVER ist durch eine multimodale sowie interdisziplinäre und interprofessionelle Ausrichtung gekennzeichnet und wurde in einem sehr breiten, strukturelle und individuelle Risiken mit einbeziehenden Ansatz im Rahmen einer Multicenterstudie evaluiert [32] [28]. Das Programm zielt primär darauf ab, das individuelle Delirrisiko zu senken und damit die Manifestation eines Delirs zu vermeiden, setzt allerdings auch sekundär-präventive und Delirbehandlungsmaßnahmen um, die etwa die frühzeitige Erkennung und Behandlung eines Delirs umfassen.

Am Klinikum Stuttgart wurde das AKTIVER-Programm nach Beendigung der PAWEL-Studie in der Regelversorgung übernommen und weiter ausgebaut. So wurde z.B. ein zusätzlicher Pflegekonsildienst eingeführt, sodass alle Bereiche des Krankenhauses die Möglichkeit erhalten, gefährdete oder bereits delirante Patienten dem Expertenteam anzumelden. Hierfür werden die Pflegekräfte der Stationen regelmäßig geschult und durch den täglichen Austausch mit dem Expertenteam kontinuierlich sensibilisiert. So werden Patienten ab 65 Jahren und mit Delirriskofaktoren mit der Aufnahme durch die Pflegekräfte der Station via Pflegekonsil dem Expertenteam von AKTIVER angemeldet. Hierbei hat man eine eigens entwickelte Pocket Card zur Risikoeinschätzung erstellt und den Pflegekräften an die Hand gegeben. Danach erfolgt eine ausführliche Anamnese seitens der Expertinnen von AKTIVER. Diese beinhaltet u.a. die Überprüfung der Medikation und Laborwerte sowie das Erkennen bereits bestehender oder im Verlauf auftretender Risikofaktoren. In einem nächsten Schritt erfolgt dann der Austausch mit den Pflegekräften und Ärzten der Station, sowie eine ausführliche Anamnese und CAM-Testung des Patienten und Einbezug der Angehörigen. Darauf aufbauend erfolgt die Festlegung nicht-medikamentöser Präventionsmaßnahmen im interprofessionellen Team und zusammen mit den Patienten und ggf. deren Angehörigen. Diese ersten Schritte erfolgen dabei innerhalb der ersten 48 Stunden nach Aufnahme.

Während des gesamten Aufenthaltes erhalten die identifizierten Risikopatienten mehrere Kontakte täglich durch das AKTIVER-Team nach einem individuell festgelegten Maßnahmenplan. Zugleich erfolgt eine tägliche Kurvenvisite sowie ein Informationsaustausch mit dem Stationsteam des Patienten. Erweist sich ein Patient als unauffällig, werden die delirpräventiven Maßnahmen individualisiert. Liegen Symptome vor (z.B. Halluzinationen), erfolgt eine Rücksprache mit dem Stationsarzt und es wird ein gerontopsychiatrisches Konsil einberufen. Nachfolgend werden in diesem Fall die nicht-pharmakologischen Maßnahmen des Präventionsteams intensiviert sowie insbesondere eine Diagnostik und Therapie möglicher Auslöser vorgenommen.

Das geschulte AKTIVER-Team besteht aus speziell ausgebildeten Pflegefachkräften, die als delirgefährdet identifizierte Patienten ab 65 Jahren untersuchen, den individuellen Gesamtbedarf zur Delirvermeidung beurteilen und ein spezifisches Maßnahmenbündel zusammenstellen. In enger Zusammenarbeit mit Angehörigen und dem AKTIVER-Team aus geschulten Hilfskräften (u.a. Alltagsbegleiter, FSJ, Ehrenamtlichen) werden diese Maßnahmen modularisiert umgesetzt. Dies können sein [32]:

• (Re-)Orientierung (z.B. Uhr und Kalender im Patientenzimmer, Brille und Hörgeräte in Verwendung, Tageszeitung, Patienteninformation am Bett)

• Aktivierung (z.B. Gesellschaftsspiele, Singen, Rätsel, Gespräche, Vorlesen)

• Diagnostikbegleitung (z.B. Dokumentation von Risikofaktoren und Sensibilisierung der Stationskollegen, Sichtung von Medikamenten mit delirogenem Potenzial)

• Mahlzeitenbegleitung (z.B. Hilfe mit den Speiseplänen, Gesellschaft bei den Mahlzeiten, zum Essen und Trinken anregen, Assistenz bei der Nahrungsaufnahme, Dokumentation der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme)

• Schlafförderung und Entspannung (z.B. warme Getränke anbieten, eine entspannte Schlafatmosphäre schaffen (Lüften, richtige Zimmertemperatur), Aromatücher, Geräuschquellen mindern, zusätzliche Kissen/Decken, Ohrstöpsel, Schlafbrille

• Mobilisierung (z.B. zu Bewegung motivieren, Hilfe und Begleitung beim Gehen anbieten; ggf. in Absprache mit der Physiotherapie)

Das AKTIVER-Team wird im Klinikum Stuttgart mittlerweile von allen Fachbereichen angefragt. Die hohe Akzeptanz des AKTIVER-Teams im Klinikum Stuttgart zeigt sich in den jährlich steigenden Anfragen seit Einführung des Pflegekonsildienstes, sodass 2024 mehr als 2000 Anmeldungen delirgefährdeter oder deliranter Patienten erwartet werden. Zudem wird sukzessiv die Delirium Observation Scale nach Schuurmans 2003 auf den Normalstationen implementiert, um einmal pro Schicht ein pflegerisches Delirscreening bei allen Patienten > 65 Jahren durchzuführen. Ergänzend führen spezialisierte Pflegefachkräfte ebenfalls sekundärpräventive Maßnahmen wie Delirassessments mit der Confusion-Assessment-Methode oder dem 4A-Test [30] [4] sowie Medikations- und Immobilisationschecks durch.

Spezialfall perioperatives Delir

Aus perioperativer Sicht sollten präventive Maßnahmen nicht erst auf der Intensivstation, sondern bereits ab dem Zeitpunkt der Aufnahme auf die Normalstation bzw. während der Anästhesie und im Aufwachraum erfolgen. Bei elektiv-chirurgischen Patienten kann ein von Eschweiler et al. [33] entwickelter Risikoscore eingesetzt werden, der die Art des Eingriffs und deren geplante Dauer (Schnitt-Naht-Zeit), Multimorbidität, Niereninsuffizienz, Polypharmazie, den ASA-Score und die präoperativen kognitiven Fähigkeiten (MoCA, Digit Span backward und vorbestehende Demenz) als wesentliche prädiktive Faktoren beschreibt.

Eine Metaanalyse zur Effektivität perioperativer Interventionen [34] identifiziert unter Berücksichtigung 63 verschiedener Maßnahmen folgende medikamentöse Interventionen als wirksam für eine Delirvermeidung:

• intraoperative Überwachung des Bispectral-Index (p<0,0001; 2 Studien)

• zusätzliche Analgesie (p= 0,002; 2 Studien)

• perioperative Sedierung mit α2-adrenergen Rezeptor-Agonisten (p = 0,0006; 17 Studien).

• Gabe von typischen als auch atypischen Antipsychotika (p= 0,002; 6 Studien)

Zugleich erwies sich die Anwendung eines Multikomponentenansatzes während des gesamten perioperativen Zeitraums als hocheffektiv (p < 0,00001; 6 Studien). Zu diesem zählen unter anderem:

• umfangreiche pflegerische Leistungen

• geriatrische Fachberatung

• kognitives Training

• umfängliche Schulung der Behandlungsbeteiligten

Die genannten Maßnahmen können nicht nur das Auftreten eines Delirs, sondern bei nicht-herzchirurgischen Patienten auch die Dauer des Delirs sowie des Krankenhausaufenthalts verringern [28]. Bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, kann eine wirksame nicht-medikamentöse Prävention zwar die Dauer des Intensivaufenthalts verringern, eine Reduktion der Delirrate durch das AKTIVER-Programm ließ sich in dieser Subgruppe aufgrund der hochkomplexen und langwierigen operativen Eingriffe, die vermutlich noch spezifischere physiologische Kontrollen und medikamentöse Interventionen zur intraoperativen Stabilisierung erfordern, nicht nachweisen.

Häufige Hürden in der primären Delirprävention

Eine Implementierung bzw. Umsetzung delirpräventiver Maßnahmen kann durch einige Hürden erschwert sein. In diesem Zusammenhang sind die oftmals für ältere Patienten sehr belastende vorstationäre Vorbereitung (Same Day Surgeries), langwierige Transport- und Notaufnahmeprozesse, die sehr kurzen Liegedauern und eine den Fallpauschalen geschuldete Konzentration auf die Hauptdiagnose zu nennen. Vor allem eine Erstinitiierung entsprechender Ansätze setzt nicht nur eine klare Unterstützung der Leitungsebene voraus, sondern bei knappen Ressourcen und häufig überlastetem Pflegepersonal auch die zusätzliche Vergütung solch umfänglicher, hoch individualisierter und der Patientensicherheit dienenden Komplikationsvermeidung, z.B. durch Qualitätsverträge.

Sekundäre Delirprävention

Obgleich Delirprävention aufgrund der weitreichenden Folgen eines Delirs in erster Linie primärpräventiv ausgerichtet sein sollte, so lässt sich ein Delir auch bei intensiver Bemühung nicht in allen Fällen vermeiden. Wichtig ist daher immer auch ein sekundärpräventiver Blick, der bei Hochrisikopatienten darauf abzielt, ein Delir möglichst frühzeitig erkennen und entsprechend behandeln zu können.

Hohe Rate an unentdeckten Delirien

Obgleich die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Delirs in der älteren nicht-institutionalisierten Allgemeinbevölkerung mit ca. 1–2% beziffert wird [5], steigt das Risiko mit zunehmendem Alter an und liegt etwa bei über 85-Jährigen bereits bei 10%, bei Älteren mit vorbestehender Demenz sogar bei 22% und bei Älteren in Pflegeinstitutionen sogar bei 40%. In der Regel werden Delire im ambulanten Setting nach wie vor kaum erkannt [35]. Bei Hausarztpraxen konnte hier eine 5-Jahresprävalenz von 0,08% und ein Durchschnitt von 0,7 Patienten pro Praxis und Jahr erhoben werden [21]. Für ältere Menschen im Langzeitpflegebereich führt eine kanadische Studie vor Augen, dass ein Delir nur bei 25–67% der Bewohner mit und ohne kognitive Beeinträchtigung identifiziert wird [36]. Im Hinblick auf den stationären Behandlungssektor werden sogar je nach Fachbereich bis zu 72% der Delirien nicht erkannt oder fehldiagnostiziert.

1. Schritt: Regelmäßiges Delirscreening als Basis einer effektiven Delirerkennung

Für eine frühzeitige Detektion eines Delirs bei Hochrisikopatienten ist der Einsatz eines validierten Delirscreenings unerlässlich. Derzeit gibt es mehr als 40 Instrumente für unterschiedliche Zwecke (z.B. Screening, Diagnose und Schweregrad), für unterschiedliche klinische Bereiche (z. B. Intensivstationen, Notaufnahme, Normalstation) und für unterschiedliche Anwender (z.B. Psychiater, Geriater, Krankenschwestern und Pfleger) [37]. Für den hausärztlichen Versorgungskontext sind diese leider nicht validiert. Dies mag wesentlich der Tatsache geschuldet sein, dass ein Screening für eine zuverlässige Delirerkennung mehrmals täglich erfolgen sollte [38] und dies hausärztlich nicht umsetzbar ist. Dies erschwert jedoch wesentlich eine frühzeitige Delirerkennung.

Für den Einsatz auf Normalstationen eines Krankenhauses ist die Confusion-Assessment-Methode (CAM) zu empfehlen, die von einer Arbeitsgruppe um Sharon Inouye entwickelt [39] und von Thomas et al. [30] für die strengeren Diagnosekriterien des ICD-10 erweitert und operationalisiert wurde (I-CAM) ([Abb. 2]).

Mit einer Durchführungszeit von ≤3 Minuten werden der akute Beginn (Item 1) und die Aufmerksamkeitsstörung (Item 2) als obligate Symptome einbezogen. Für ein positives Ergebnis wird zudem entweder eine Denk- (Item 3) oder Bewusstseinsstörung (Item 4) gefordert. Darüber hinaus muss dieses Ergebnis mit Auffälligkeiten der Psychomotorik (Item 5) übereinstimmen. Ergänzend sei darauf hingewiesen, dass bei intubierten Patienten die modifizierte Version CAM-ICU eingesetzt werden kann, bei der die Überprüfung von Item 3 und 4 non-verbal quantifiziert wird: Die Störung der Aufmerksamkeit wird in dieser Version im sog. „A-Test“ (Ananasbaum oder Casablanca wird buchstabiert und die „A“s via Händedruck vom Patienten identifiziert) statt über das Rückwärtsbenennen der Monate beurteilt, die formale Denkstörung über die Beantwortung von logischen Fragen über Kopfnicken bzw. -schütteln (z.B. „Schwimmt ein Stein auf dem Wasser?“) statt der Benennung von Gemeinsamkeiten. Bei beiden Versionen ermöglicht der zusätzliche Einbezug der Psychomotorik die Identifikation subsyndromaler Delirien, die keine ausgeprägten Aufmerksamkeits-, jedoch bereits psychomotorische Veränderungen aufweisen. Gerade bei vulnerablen älteren Menschen ermöglicht die CAM eine hohe Spezifität (84%), die jedoch zulasten leichter Einbußen bei der Sensitivität geht (74%,) [30]. Im Vergleich hierzu erkennt man bei einer einfachen klinischen Begutachtung des Patienten lediglich ca. 30% der Delirien.

2. Schritt: Diagnostische Absicherung des Anfangsverdachts

Eine ausführliche diagnostische Abklärung des Delirs ist dann vorzunehmen, wenn ein positives Screeningergebnis vorliegt oder typische Symptome auftreten und ein organischer Auslöser vermutet wird. Zum einen gilt es nun, das Delirsyndrom auf der psychopathologischen Ebene zu diagnostizieren. Hierzu gehört u.a. ein psychopathologischer Befund mit gezielter Prüfung von Orientierung und Mnestik. Sinnvoll ist vor allem bei älteren Menschen auch eine orientierende kognitive Testung (z.B. via MoCa), obgleich für die Erfassung einer möglicherweise vorbestehenden kognitiven Störung in jedem Fall eine Fremdanamnese einzuholen ist.

Im Rahmen der Diagnostik ist es unerlässlich, das Delir von sich überschneidenden Symptomkomplexen wie einer Demenz abzugrenzen (s.u.). Der zweite Schritt des diagnostischen Prozesses umfasst schließlich das Erkennen ursächlicher und auslösender Erkrankungen, da diese meist primär behandlungsbedürftig sind [41]. Hier sollte eine dezidierte Medikamentenanamnese unter besonderer Fokussierung potenziell delirogener Medikamente erfolgen und ein möglicher Substanzkonsum eruiert werden.

Als Basisdiagnostik hinsichtlich der Delirursache werden ein Blutbild und die Erfassung von Akutphasenparameter, Elektrolyte, Blutzucker, Leber- und Nierenwerte sowie Troponin T angeraten. Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen darüber hinaus notwendig sind, ist anhand der Verdachtsdiagnose und dem klinischen Symptombild zu entscheiden. Zu nennen sind hier etwa:

• Vorhandensein von fokal neurologischen Zeichen oder sonstigen neurologischen Symptomen (Maßnahme: Computertomografie oder Magnetresonanztomografie)

• Infektfokussuche (Maßnahme: Thoraxröntgen, Abdomensonografie etc.)

• Verdacht auf eine Meningitis/Enzephalitis oder neurodegenerative Erkrankung (Maßnahme: Lumbalpunktion, neurotrope Viren und Antikörper, CCT, MRT)

• Verdacht auf ein Anfallsgeschehen oder Abgrenzung von psychiatrischen Erkrankungen. (Maßnahme: Elektroenzephalographie, psychiatr. Konsil)

Die Therapie des Delirs integriert 3 verschiedene Ansätze:

• kausale Therapie

• aktivierende und milieutherapeutische Maßnahmen

• symptomatische medikamentöse Therapie (nach strenger Indikatio)

Kausale Therapie

Eine kausale Therapie setzt bei den Noxen an, die im Regelfall behandlungsbedürftig sind. Sie zielt darauf ab, die auslösende Erkrankung, das auslösende Medikament oder die mitverursachende Situation bestmöglich zu beseitigen. Häufige Noxen, die zum Delir führen können, sind in [Tab. 3] systematisch dargestellt:

Aktivierende und milieutherapeutische Maßnahmen

Bei den nicht-medikamentösen Maßnahmen sollten die auch bei der primären Delirprävention angewandten Bausteine individualisiert ergänzt und mehrfach täglich fortgeführt und bestenfalls unter Angehörigeneinbezug weiter intensiviert werden. Personal und Zimmerwechsel sind zu vermeiden, ein Rooming-in eines verlässlichen Angehörigen und eine frühzeitige Entlassung unter Anleitung der Angehörigen oder in Begleitung sind anzustreben.

Symptomatische medikamentöse Therapie nach strenger Indikation

Häufig setzt man zur Behandlung des Delirs Neuroleptika wie Haldoperidol oder Quetiapin ein, die jedoch nicht die Ursache, sondern lediglich delirassoziierte Symptome wie Unruhezustände mindern.

Neben der umfassenden Therapie möglicher Auslöser des aktuellen Delirs können auch Delirsymptome eine Behandlung erforderlich machen (siehe [Abb. 3]). Dies ist insbesondere bei wahnhaftem Erleben, Halluzinationen oder schweren affektiven Störungen sowie Unruhezuständen erforderlich.

Hürden bei der Delirerkennung und -behandlung

Die nach wie vor hohen Raten der Delirverkennung vor allem im ambulanten Versorgungssektor lassen mehrere Ursachen vermuten, zu denen etwa ein Mangel an einschlägigem Fachwissen, fehlende Ressourcen, ein geringes Bewusstsein über die Folgen und Behandlungsmöglichkeiten eines Delirs sowie fehlende Standards zum delirpräventiven Vorgehen zählen [35]. Zugleich werden bei sekundärpräventiven Delirmaßnahmen oftmals wichtige Aspekte vernachlässigt, denen es mit folgenden Prämissen entgegenzutreten gilt:

AKTIVER das Augenmerk auf eine Differenzialdiagnostik ähnlicher Störungsbilder richten

Sowohl demenzielle als auch depressive Störungsbilder gelten als häufige Begleitdiagnosen älterer Patienten. Sie weisen oftmals Symptome auf, die sich stark mit denen eines Delirs überlagern [41]. So kommt es in praxi nicht selten dazu, dass ein Delir fälschlicherweise einer vorbestehenden Diagnose mit ähnlichem Erscheinungsbild zugeordnet wird ([Tab. 4]). Eine differenzialdiagnostische Absicherung kann durch die Einberufung eines gerontopsychiatrischen Konsils bzw. in der hausärztlichen Versorgung den Einbezug von psychiatrischen Fachkollegen unterstützend erfolgen.

AKTIVER im Patientenkontakt auf latente Merkmale eines Delirs achten

Die hohe Prävalenz unentdeckter Delirien ist auch auf die spezifische Charakteristik eines Delirs zurückzuführen. Zahlreiche phänomenologische Merkmale können dazu führen, dass es vor allem in den meist kurzen Patientenkontakten des ambulanten Versorgungssektors schnell übersehen wird. Zum einen ist hier die fluktuierende Symptomatologie eines Delirs mit häufig intermittierender Symptomfreiheit zu nennen, zum anderen die Tatsache, dass nicht nur der Schweregrad eines Delirs zwischen leicht bis sehr schwer, sondern auch die Dauer zwischen wenigen Stunden bis hin zu 6 Monaten variieren kann [1]. Die größte Herausforderung ist jedoch sicherlich in dem vor allem bei Älteren dominierenden hypoaktiven Subtyp zu sehen, der oftmals eine auf den ersten Blick unauffällige Symptomatik aufweist [11].

AKTIVER die nahestehenden Sozialpartner in Diagnostik und Interventionen einbeziehen

Wie auch bei der primären Delirprävention weisen Angehörige und Bezugspersonen auch bei der sekundären Delirprävention ein hohes, jedoch in praktischer Hinsicht oftmals ungenutztes Potenzial auf. Im Krankenhaus etwa erfolgt die Integration von Angehörigen in Behandlungs-, Aufklärungs- und Betreuungsprozesse seitens der Stationsmitarbeitenden grundsätzlich eher sporadisch und abhängig von ihren Traditionen, Erfahrungen und Wahrnehmungen [42]. Dabei können nahestehende Sozialpartner wichtige Informationen zur Krankheitsanamnese und damit zur Kognitionsleistung, persönlichen Gewohnheiten, zum Pflegezustand, zur Hilfsmittelversorgung und zu delirogenen Risikofaktoren geben.

Nahestehende Sozialpartner wirken auf ältere Patienten meist beruhigend und beugen so nicht nur Stress vor, sondern tragen zugleich oft wesentlich zur Vermeidung von Verhaltensauffälligkeiten bei [43]. Sofern Angehörige einen Großteil der Beaufsichtigung unterstützen können, erleichtert dies die Reorientierung, dämmt Verhaltensauffälligkeiten ein und verhindert bzw. reduziert notwendige Fixierungs- oder Sedierungsmaßnahmen.

AKTIVER eine Weitergabe delirpräventionsrelevanter Informationen an den Schnittstellen der Behandlungs- und Versorgungssektoren fördern

Insbesondere die oftmals wesentlichen Informationsverluste an Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Behandlung gilt es, bestmöglich zu verhindern.

Der Hausarzt ist bei Elektiveingriffen für die Operationsvorbereitung verantwortlich und kann bereits primärpräventiv vor einer Operation Maßnahmen treffen, um das Risiko für ein postoperatives Delir zu minimieren. Insofern sollten bestenfalls bei stationärer Aufnahme – unterstützt durch Angehörige und den Patienten selbst – möglichst umfängliche Informationen zu verordneten Arzneimitteln, bestehenden Erkrankungen, erfolgter Diagnostik, bisherigen Behandlungen, ambulant behandelnden Ärzten und bisherigen Krankenhausbehandlungen zur Verfügung vorliegen. Dies unterstützt nicht nur primärpräventive Delirvermeidungsmaßnahmen, sondern auch die Erkennung von möglichen Behandlungsansätzen nach Auftreten eines Delirs.

Oftmals bildet sich ein postoperatives Delir zuweilen auch erst nach der stationären Entlassung zurück, sodass eine entsprechende Informationsweitergabe an den Hausarzt, den ggf. involvierten häuslichen Pflegedienst bzw. auch die Angehörigen unerlässlich ist, um eine fachlich adäquate ambulante Nachbetreuung zu gewährleisten [25].

AKTIVER im interdisziplinären Team arbeiten

Das Auftreten eines Delirs erfordert eine sofortige Behandlung durch ein interdisziplinäres Team, da eine Delirbehandlung sowohl auf pflegerischen als auch medizinischen Maßnahmen basiert. So zeigt sich bereits im Hinblick auf die kausale Therapie, dass delirauslösende Faktoren in der Regel sowohl medizinisch als auch pflegerisch behandelt werden müssen. Das während einer Delirepisode bestenfalls 3-mal täglich durchgeführte Delirscreening obliegt etwa der Kompetenz der Pflegenden, die ebenso die beschriebenen nicht-medikamentösen Maßnahmen wesentlich initiieren und umsetzen. In der ärztlichen Verantwortung liegt hingegen die medikamentöse Behandlung der Noxe sowie ggf. des Delirs. Grundlage hierfür ist ein enger Austausch zwischen den Fachgruppen, da sonst durchgeführte Maßnahmen kontraproduktiv sind oder ins Leere laufen.

Tertiäre Delirprävention

Ältere mit hoher Vulnerabilität als wesentliche Adressaten

Obwohl Menschen jeden Alters ein Delir erleiden können, sind ältere Menschen stärker gefährdet, da das Altern und die altersbedingten strukturellen Veränderungen unweigerlich zu die Funktionsreserve des Gehirns verringern [44]. Insbesondere Bewohner von Langzeitpflegeeinrichtungen gelten als Personengruppe mit hoher Vulnerabilität. Sie weisen neben einem hohen Alter zumeist eine Vielzahl chronischer Erkrankungen sowie körperliche und kognitive Einschränkungen auf. Rund die Hälfte der Bewohner leidet an einer Demenz. Insbesondere bei diesen Bewohnern ist die Lebenswelt fast ausschließlich auf das eigene Zimmer beschränkt und daher neben einem geringen Ausmaß an körperlicher Aktivität und kognitiven Stimuli auch oft mit einem Mangel an Sozialkontakten verbunden [45]. Diese hohe Vulnerabilität zeigt sich nicht nur in hohen Hospitalisierungsraten, die sowohl zum Zeitpunkt des Heimeintritts als auch in unmittelbarer Nähe zum Tod am höchsten sind und insbesondere im letzten Lebensjahr deutlich ansteigen [46], sondern begünstigt wesentlich die Manifestation eines stets multifaktoriell bedingten Delirs. Vor diesem Hintergrund ist das Delir immer auch als „Marker bestehender Vulnerabilität“ zu sehen [26].

Tertiäre Delirprävention im Pflegeheim

Obwohl tertiäre Delirpräventionsansätze aufgrund der hohen Delirprävalenz vor allem bei Pflegeheimbewohnern und gebrechlichen Älteren sehr bedeutsam sind, liegen bislang keine validierten Ansätze für die Praxis vor. Dennoch lassen sich bei einem tertiärpräventiven Vorgehen 2 Zielsetzungen voneinander unterscheiden, die verschiedene Maßnahmen erfordern:

• Vermeidung eines erneuten Delirs

• Behandlung der direkten Folgen des Delirs

Vermeidung eines erneuten Delirs durch primärpräventive Maßnahmen

Eine wesentliche Zielsetzung tertiärpräventiven Handelns besteht in der Vermeidung einer erneuten Delirepisode, sodass ein großer Teil tertiärpräventiven Handelns in der (erneuten und nachhaltigen) Umsetzung primärpräventiver Maßnahmen besteht. Mit spezifischem Blick auf entsprechende Ansätze für Pflegeheimbewohner zeigt sich allerdings eine enttäuschende Befundlage. Ein Review resümiert hierzu unter Einbezug von lediglich 3 Studien, dass eine Wirksamkeit der untersuchten Interventionen (Sicherstellung einer ausreichenden Trinkmenge, computergestützte Überprüfung von delirogenen Medikamenten) nicht belegbar war; die Autoren verwiesen in diesem Kontext allerdings auf große methodische Einschränkungen [18]. Auf dieser Grundlage ist daher zum aktuellen Zeitpunkt die Umsetzung von im ersten Teil beschriebenen interdisziplinären Multikomponentenansätze zu empfehlen, da diese an teils ähnlich vulnerablen Krankenhausklientelen validiert worden sind.

Behandlung der direkten Folgen eines Delirs

Im Rahmen einer tertiären Delirprävention ist jedoch neben Maßnahmen zur Verhinderung eines erneuten Delirs insbesondere auch ein besonderes Augenmerk auf die Erkennung und Behandlung der Folgen einer Delirepisode zu richten. Aus dem Blickwinkel der Versorgung von Pflegeheimbewohnern erscheinen hier aufgrund des erhöhten Pflege- und Betreuungsaufwandes folgende Langzeitfolgen eines Delirs u.a. besonders bedeutsam:

• Verschlechterung einer vorbestehenden Inkontinenz [47]

• Kompetenzrückgang bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) (–12.3 vs. –6.4 Punkte im Barthel-Index) [7]

• Einbußen bei den Instrumentellen Tätigkeiten des Täglichen Lebens (IADL) (26% sind von einem signifikanten Rückgang betroffen) [48]

• Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit [49]

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist PD Dr. med. Christine Thomas, Stuttgart.

PD Dr. med. Christine Thomas

leitet seit 2014 die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie für Ältere am Klinikum Stuttgart. Als Neurologin (Universität Tübingen), Psychiaterin und Geriaterin (Universität Heidelberg) ist sie seit 2001 in der Delirprävention engagiert. Sie hat sich 2013 zum Delirmanagement habilitiert und die größte deutsche Delirpräventionsstudie (PAWEL) mit verantwortet, in der Implementierung und Erfolg des Multikomponentenprogramm AKTIVER nachgewiesen wurde. Aktuell verantwortet sie die Erstellung der S3-AWMF-Leitlinie Delir im Alter.

Juliane Spank

ist seit 2010 am Klinikum Stuttgart tätig. Nach ihrer Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegerin arbeitete Frau Spank zunächst auf einer kardiologischen und gerontopsychiatrischen Station. Nach Abschluss des Masterstudiums 2016 ist Frau Spank seit 2017 APN im Bereich Delir innerhalb eines multimodalen Delirmanagements am Klinikum Stuttgart tätig und arbeitet an ihrer Promotion in diesem Bereich.

Dr. phil. Sarah Weller

Sarah Weller arbeitet seit 12 Jahren als Gerontologin M.Sc. am Klinikum Stuttgart. Sie war zunächst in der gerontopsychiatrischen Beratung tätig und koordiniert seit rund 10 Jahren Altersprojekte in der Gerontopsychiatrie. Sie führt zudem neuropsychologische Untersuchungen an der Memory Clinic durch. 2023 hat Frau Weller ihre Promotion an der Universität Heidelberg zum Thema Delir und Lebensqualität bei Prof. Dr. Andreas Kruse erfolgreich abgeschlossen.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen
Forschungsförderung erhalten: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein
Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen
Forschungsförderung durch den Innovationsfonds des GBA für das Projekt PAWEL (2017 -2021) und für DELeihLA (2022-2025). Ich bin im Vorstand der DGGPP Dt Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie und in der European Delirium Association. Mitglied in der DGN - Dt. Gesellschaft für Neurologie und in der DGPPN - Dt Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde.

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Article published online:
24 January 2025

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