Welches Dosierungskonzept für Adrenalin ist bei kardiopulmonaler Reanimation das richtige? - Eine Datenanalyse präklinischer Reanimationen.

 

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Zusammenfassung

Ziel: Adrenalin ist das Medikament der Wahl bei kardiopulmonaler Reanimation. Das richtige Dosierungskonzept wird hingegen kontrovers diskutiert. Neben der Standarddosierung für den Erwachsenen (1 mg alle 3 - 5 min) werden von der American Heart Association (AHA) ein mittleres, ein hohes und ein eskalierendes Dosierungskonzept als potentiell nützliche Alternativen eingestuft. Anhand der Analyse präklinischer Reanimationen wollen wir die Rationale für eine eskalierende Dosierungsstrategie entwickeln.

Methodik: Die Stadt Bonn (141 km² 310000 Einwohner, 52 % Frauen, 13,9 % > 65 Jahre) wird von 2 Notarzt- und 4 Rettungswagen-Stützpunkten im Rendezvous-System versorgt. Eingeschlossen in die Datenanalyse wurden alle Patienten, die in den Jahren 1989 - 1994 vom Notarzt des Bereichs Bonn-Nord (66 % der Fläche und 75 % der Bevölkerung), den AHA Richtlinien folgend, kardiopulmonal renaimiert wurden. Alle relevanten Daten wurden in Notarzteinsatz- und Reanimationsprotokollen erfaßt. Die Überlebensraten (1989 - 1992) wurden durch Einsicht in Krankenunterlagen, durch Brief- und Telefonkontakt zu Hausärzten oder Patienten ermittelt. Mittels Regressionsanalysen wurden die Zusammenhänge zwischen Stillstandsdauer, Adrenalindosis und Outcome beschrieben, hierfür wurden die Patienten ausgeschlossen, die jünger als 18 Jahre alt waren und im Beisein des Notarztes kollabierten. Signifikanz wurde für p < 0,05 angenommen.

Ergebnisse: In den Jahren 1989 - 1994 wurden 685 Patienten aufgrund einer kardialen Erkrankung reanimiert, bei 383 (56 %) ließ sich zumindest kurzfristig ein Kreislauf wiederherstellen (ROSC). Die hierfür benötigte Adrenalindosis nahm mit der Dauer des Kreislaufstillstandes zu (1989 - 1994; Wiederherstellung einer Spontanzirkulation; n = 263; r = 0,2276; p = 0,0002). Mit zunehmender Adrenalindosis nahmen sowohl der Primärerfolg als auch das Langzeitüberleben ab (1989 - 1992; n = 345; ROSC: r = - 0,2643; p < 0,001; Überleben > 24 h: r = - 0,3393, p < 0,001; Entlassung: r = - 0,1677; p = 0,0018; Überleben > 1 Jahr: r = - 0,2685; p < 0,001).

Schlußfolgerungen: Aufgrund dieser Daten empfehlen wir ein titrierendes, eskalierendes Adrenalindosierungskonzept bei kardiopulmonaler Reanimation, weil es: l.dem individuell unterschiedlichen, mit der Stillstandsdauer zunehmenden, Adrenalinbedarf gerecht wird; 2. Überdosierungen bei Patienten mit kurzem therapiefreiem Intervall vermeidet; 3. höhere Adrenalinplasmaspiegel bei Patienten mit längerem Kreislaufstillstand erzeugt.

Summary

Aim: Epinephrine is the drug of choice in cardiopulmonary resuscitation. Its dosage, however, is controversially discussed. The American Heart Association recommends for standard use in adults 1 mg epinephrine every 3 - 5 minutes, but classifies a medium dose, a high dose and a step-by-step escalating dosage concept as potentially useful alternatives. Aim of this study was to develop a rationale for the escalating dosage concept using an analysis of preclinical resuscitation data.

Methods: Bonn city (141 km², 310000 residents, 52 % female, 13.9 % > 65 years) was served by a double-response system of two ALS-units (staffed by physicians) and four BLS-units (staffed by paramedics). All patients were included in this data analysis, which were cardiopulmonary resuscitated according to the AHA guidelines by the ALS-unit Bonn-North (66 % of area and 240000 residents) from 1989 to 1994. All relevant data were documented by the emergency physicians using preformed treatment sheets. Discharge rates were determined by reviewing the hospital records, and one-year survival data were collected by mail contact with the primary physicians. The correlations between duration of cardiac arrest, dosage of epinephrine and outcome were determined by regression analysis in patients older than 17 years suffering from unwitnessed and bystander-witnessed cardiac arrest. Statistical significance was assumed for p < 0.05.

Results: Within 1989 to 1994 the ALS-team of Bonn-North resuscitated 685 cardiac arrest patients with presumed cardiac aetiology in 383 (56 %) return of spontaneous circulation (ROSC) could be achieved. The epinephrine dosage required to achieve ROSC increased with prolongation of cardiac arrest interval (1989 - 1994; patients with ROSC selected, n = 263; r = 0.2276; p = 0.0002). Resuscitation success, however, decreased with increasing, dosage of epinephrine (1989 - 1992; n = 345; ROSC: r = - 0.2643; p < 0.001; survival > 24h : r = - 0.3393; p < 0.001; discharge: r = - 0.1677; p = 0.0018; survival >1 year: r = - 0.2685; p < 0.001).

Conclusion: Based on these data, we recommend an escalating epinephrine dosage concept, which facilitates titration of the drug to an effective level and meets the needs of the individual patient. This concept avoids overdosage in patients who had just collapsed shortly before initiation of CPR, attains higher levels of epinephrine in patients suffering from prolonged cardiac arrest, and takes into consideration that the effective epinephrine dose varies individually and increases with prolongation of the cardiac arrest interval.